陈汀劳 冯日祥 吕伟垣 庄君灿 王耐 欧阳兆忠

失血性休克患者由于外周有效循环血容量的急剧下降造成外周静脉的塌陷，给常规的外周静脉输液穿刺带来极大困难，在对创伤失血性休克患者的抢救过程中，及时有效地建立输液通道往往直接决定了救治能否成功[1]。而采取其他如中心静脉穿刺插管术则耗时较长，并发症多，且对救治条件要求较高，现场实施操作难度大[2]。骨髓腔穿刺建立输液通路操作快捷且稳定性高，输注起效快且效率较高，对失血性休克患者的抢救具有重要的意义。本研究对因外周静脉穿刺失败的62例创伤失血性休克患者实施骨髓腔穿刺输液，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月～2014年6月广东省江门市人民医院急救中心由于外周静脉穿刺失败而改行骨髓腔穿刺输液的创伤失血性休克患者62例作为观察组，观察组中男49例，女 13 例，年龄 17～43 岁，平均（36.21±5.29）岁。致伤原因：车祸41例，高空坠落伤17例，利器伤4例，所有患者均符合创伤失血性休克的诊断标准，无胫骨骨髓腔穿刺输液禁忌证。在尝试静脉穿刺失败后，立即实施骨髓腔穿刺输液。另选取对照组40例，均为同期因创伤失血性休克患者，入院后行深静脉置管建立通道，其中男31例，女9例，年龄20～44岁，平均（35.82±6.12）岁。2组患者在性别构成、年龄分布及病情程度等方面相比差异无统计学意义，具可比性。

1.2 方法 抢救人员需快速地对患者是否符合创伤失血性休克的诊断做出判断，同时对伤口进行急救处理，密切监测生命体征，在由于静脉塌陷导致常规穿刺失败后，立即于现场行骨髓腔穿刺，方法如下：选择在胫骨粗隆内侧下方约1～1.5 cm处作为穿刺点，用2%碘酒和75%乙醇消毒，2%利多卡因局部麻醉后，根据患者实际情况选择型号适宜的骨髓穿刺针，与骨干呈60°～90°角旋转刺入胫骨干，出现空陷感时用注射器回抽，观察到有骨髓流出，即确定进入骨髓腔，推注10～15 mL生理盐水对骨髓腔进行闪冲，观察有无阻力增加或周围软组织肿胀变硬，如推液通畅，固定穿刺针，连接输液器输注抢救药物，并调节速度。包扎固定，急送入院。对照组：立即送入院，行深静脉穿刺置管，成功后连接输液器输注抢救药物。

1.3 观察指标及疗效评价标准 观察指标：（1）输液通道建立时间。从抢救开始至成功建立输液通道所需时间；（2）血压回升时间。从开始抢救至血压出现上升所用时间；（3）4 h内治疗疗效[3]。疗效评价标准：有效为症状改善，血压上升超过90 mmHg，SaO2大于0.75，每小时尿量在17 mL以上；反之为无效。

1.4 统计学方法 对本组研究的数据采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量资料采用“±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组建立通道及血压回升时间比较 院外行骨髓腔穿刺输液组患者成功建立通道及血压出现回升所需时间明显短于入院后行深静脉置管组(P＜0.05)。见表1。

表1 2组建立通道及血压回升时间比较（±s，min）

表1 2组建立通道及血压回升时间比较（±s，min）

组别 例数 输液通道建立时间 血压回升时间观察组 62 1.73±0.42 12.73±2.77对照组 40 7.6±0.76 17.63±2.09 t值 2.447 2.289 P值 0.017 0.031

2.2 2组4 h内治疗疗效比较 入院后行深静脉置管组治疗有效率为26例（65.0%），院外行骨髓腔穿刺输液组为52例（83.9%），组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组4 h内治疗疗效比较（n）

3 讨论

骨髓通路被称为永不萎缩的静脉。骨髓腔骨充满海绵状静脉窦，经中央管滋养静脉与血循环相通[4]。由于解剖结构的独立性，在外周静脉发生塌陷时，骨髓腔静脉通道仍然能保持一定的开放性，因此，输入骨髓腔内的药物、液体可迅速进入全身循环，为骨髓腔穿刺输液用药提供了必要的理论基础[5]。一般而言，当静脉穿刺失败3次，或开始尝试静脉穿刺时间超过90 s后，均应考虑骨内注射[6]。一系列动物模型的成功建立证实了骨髓腔穿刺输液的可行性，并逐渐将其应用于临床。美国已将其列为儿科生命支持和心脏病学会生命支持的训练课程之一，广泛应用于儿童的重症救护。近年来，在骨髓腔穿刺输液通路的建立在我国亦逐渐受到重视，在应用于儿童救护的基础上，将其延展至成人患者的急救中。实践证明，骨髓腔通路的适用范围广，无论成人还是儿童均可经骨髓腔通路进行有效的药物输注，因此，现已成为在无法成功快速建立静脉通路时重要急救方式[7]。

骨髓腔穿刺操作简单，穿刺成功率高（首次成功率可达75%），所需器械体积小，便于携带，对周围环境要求低，能够在急救现场快速开展，可在最短时间内扩充血容量、输入抢救药物，提高抢救的有效率[8]。此外，对患者体位并无特殊要求，且定位准确，操作简捷，使得骨髓腔穿刺输液已成为院外抢救创伤失血性休克患者的重要急救手段。本研究结果显示，较入院后行深静脉置管组而言，院外行骨髓腔穿刺输液组患者建立输液通路建立时间更短，血压回升更快(P＜0.05)；对4 h内的治疗疗效进行对比，入院后行深静脉置管组的治疗有效率为26例（65.0%）显著低于院外行骨髓腔穿刺输液组为52例（83.9%），差异具有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，骨髓腔穿刺输液在创伤失血性休克患者的院前急救中具有积极作用，可作为静脉通路无法建立时的有效替代手段。

[1] 刘平，吕波，杜文碧，等.髂前上棘骨髓腔穿刺输液在有吸毒史的急诊患者中的抢救应用[J].泸州医学院学报，2009，32（1）：95-97.

[2] 杜文碧，刘平，徐利蓉.髂前上棘骨髓腔穿刺建立输液通道急救有吸毒史危重病人的效果观察[J].现代临床医学，2009，35（5）：376-377.[3] 周佩芬.骨髓腔输液在危重症患儿中的应用和护理[J].吉林医学，2012，33（7）：1498-1499.

[4] 罗斌，梁隆斌，徐尚刚，等.胫骨穿刺骨髓腔输液在危重患者急救中的应用[J].临床合理用药杂志，2012，5（9 A）：28-29.

[5] 窦建，郑延宏，吴冰，等.经髂前上棘骨髓腔穿刺快速建立输液通道在急诊抢救中的应用[J].山东医药，2012，52（45）：89-90.

[6] 曹志民，张国良，陈治国.院前骨髓腔穿刺输液在创伤失血性休克急救中的应用体会[J].创伤外科杂志，2013，15（5）：452.

[7] 周建琼，李曼都，杨雪玉，等.骨髓腔输液在严重创伤急救中的应用及护理[J].四川医学，2014，35（1）：140-141.

[8] 连新宝.骨髓腔输液在创伤失血性休克急救中的应用[D].长春：吉林大学，2012，9-10.