刘云峰，冯海燕

(河北省邢台市人民医院:1.康复科;2.肌电图室 054001)

·经验交流·

定位定量经皮神经肌肉电刺激治疗上肢神经不全损伤的临床疗效观察

刘云峰1，冯海燕2

(河北省邢台市人民医院:1.康复科;2.肌电图室 054001)

目的 探讨肌电图定位定量经皮神经肌肉电刺激治疗周围神经损伤的临床价值。方法将86例上肢不完全周围神经损伤患者随机分为治疗组和对照组，每组43例。两组患者全部口服甲钴胺并给予康复训练，对照组患者给予经皮电刺激治疗，治疗组患者给予肌电图定位定量经皮神经肌肉电刺激治疗。疗程6个月，观察比较治疗后两组患者临床情况和肌电图检测结果。结果治疗组患者临床情况和肌电图结果优于对照组，临床康复率(93.3%)较对照组(86.7%)差异有统计学意义(P<0.05)。结论肌电图可辅助准确定位电刺激位置和选择最适合刺激参数，能够显著提高周围神经损伤的电刺激治疗效果。

电刺激疗法；周围神经疾病；肌电描技术

周围神经损伤是外伤后常见影响患者功能恢复的重要原因，临床上促进神经功能修复、避免失神经肌肉萎缩、恢复肢体运动和感觉功能一直是国内外学者研究的热点。目前常见治疗方法有手术、物理、化学等疗法，其中物理疗法中的电刺激疗法应用最为广泛的有高、中、低频电刺激，刺激方法有经皮、植入式、术中超强电刺激等方法，其中经皮低频电刺激疗法操作简单临床应用最为广泛。作者在临床治疗过程中发现患者疗效差异较大，部分患者行肌电图检查后出现明显功能恢复，为探讨其中原因作者设计了此研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月至2012年1月在本院就诊的上肢周围神经损伤患者，入组标准：(1)病程14～60 d；(2)临床检查受损神经支配区感觉减退、消失，肌力0～4级；(3)肌电图检查:受损神经运动神经传导速度(MCV)减慢30%以上，受损神经所支配肌肉见失神经电位、运动单位减少或无力收缩，重收缩呈单纯相或混合相。排除标准：(1)临床诊断神经断裂，肌电图检查提示完全性神经损伤，即运动传导速度不能引出，动作诱发电位(AMP)降低50%及以上手术适应证患者；(2)安装心脏起搏器等对理疗有禁忌证患者；(3)多发脱髓鞘性周围神经病变；(4)脊髓前脚损害病变。共纳入病例86例，其中桡神经损伤38例，正中神经损伤24例，尺神经损伤24例。采用随机数字法分别分配到对照组和治疗组。对照组43例，其中男29例，女14例，平均年龄(36.56±11.32)岁，病程(24.65±6.73)d；治疗组43例，男25例，女18例，平均年龄(39.84±12.47)岁，病程(28.37±7.46)d，两组间一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者自入组开始给予基础药物治疗联合康复训练，对照组给予低频电刺激治疗，治疗组给予肌电图监测下定位定量电刺激治疗，疗程6个月。药物治疗：甲钴胺(华北制药厂)0.5 mg，口服，3次/d。康复训练：根据腓总神经所支配肌肉的肌力3级以下进行被动活动、助力运动；肌力3级或以上时，进行主动运动、抗阻训练。不限制患者在此基础上进行自我训练和针灸治疗。低频电刺激：采用DL-ZⅡ直流感应电疗机(汕头市医用设备有限公司生产)行经皮神经肌肉电刺激。治疗时正极置于受损神经近端，负极置于远端,将刺激头固定于刺激部位,基础刺激参数频率10 Hz,脉冲宽度400 μs,电压:20 V，治疗时根据患者情况随时调节刺激强度,以受损神经支配肌肉可见收缩为准，不能引起肌肉明显收缩时则以不引起对抗肌的肌肉收缩为限作为原则。自入组开始每次30 min，每天1次，疗程6个月。定位定量电刺激：采用美国尼高力肌电诱发电位仪电刺激器进行电刺激治疗，采用表面电极；刺激位置：治疗前定位神经损伤位置，刺激电极正极置于损伤部位近端神经体表投影表浅处，负极置于损伤部位远端；记录电极：正中神经在拇短展肌，尺神经在小指展肌，桡神经在指总伸肌；参考电极放置于记录电极以远3 cm；刺激参数：刺激频率0.5～20.0 Hz，脉宽0.2 ms，电流范围10～100 mA，脉冲方波电流，刺激强度：依据肌电图实时显示复合肌肉动作电位波幅调节刺激强度，自0 mA开始逐渐加大至复合肌肉动作电位出现最高波幅。自入组开始每次30 min，每天1次，疗程6个月。

1.3 疗效评定 分别于治疗前后进行临床评定和肌电图检测。(1)运动及感觉功能评定：达到英国医学研究会(British Medical Research Council，BMRC)制定的运动及感觉功能评价标准良(所有重要肌肉能抗阻力收缩，皮肤痛觉和触觉恢复且感觉过敏消失)以上，肌电图检查无失神经电位，运动单位呈混合相，符合以上标准视为临床康复[1-2]。(2)肌电图检查：采集MCV、运动电位潜伏期、波幅。记录点：正中神经在拇短展肌，尺神经在小指展肌，桡神经在指总伸肌[1]。

表1 两组临床康复情况与神经肌电图结果

2 结 果

2.1 治疗后一般情况 共入组病例89例，脱落3例，治疗组1例，治疗一周患者转入外科行手术治疗，对照组2例，其中1例患者因个人原因治疗2周主动退出，另1例因患者不能耐受电刺激，治疗5 d后退出。共完成有效病例86例，治疗组和对照组各43例。治疗期间无严重不良反应发生。

2.2 临床康复情况 治疗组达到临床康复标准病例38例，临床康复概率88.37%；对照组达到临床康复标准病例28例，临床康复概率65.12%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.00，P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。见表1。

2.3 运动神经传导速度、潜伏期、波幅结果检测 分别对正中神经、尺神经、桡神经MCV、运动电位潜伏期、波幅进行治疗前、后及两组间比较。两组患者治疗后肌电图检测数据较治疗前均有显著改善，差异有统计学意义(t=2.42～11.67,P<0.05)。正中神经及桡神经MCV、运动电位潜伏期、波幅治疗组较对照组差异有统计学意义(t=2.14～6.12，P<0.05)。尺神经运动电位潜伏期治疗组与对照组比较差异有统计学意义(t=2.90，P<0.05)。尺神经MCV、波幅两组差异无统计学意义(t=1.33、1.02，P>0.05)。

3 讨 论

关于本实验病例选择，治疗过程中作者曾对完全性神经损伤，轴索完全断裂，肌电图动作电位不能引出病例试给予治疗，不论是低频电刺激还是给予肌电图电刺激治疗疗效均差。对于神经完全断伤经手术吻合术后病例，经治疗后疗效差异较大，不适合与不完全损伤病例一并分析，因此本研究选择不完全损伤病例，肌电图检查结果显示与同类研究[3-4]比较离散趋势明显较小。

电刺激治疗促进神经损伤恢复的机制有以下几个方面：(1)增加局部血流量：通过轴突反射和电解作用使微量组织蛋白分解释放血管活性肽引起血管扩张，使受损神经段血供改善，从而促进神经再生[4-5]；(2)引导神经营养因子作用：神经生长因子带有较强的正电，因而在电场下向负极方向运动聚集在阴极,通过神经营养因子的诱导作用促使轴突向阴极方向生长促进损伤轴突的再生[6]；(3)影响钙离子水平：局部钙的内流对神经生长锥的定向有作用，电场能够增加再生轴芽生长锥中钙离子的浓度[7]；(4)神经生长因子主要由未成熟星形胶质细胞分泌，电刺激能抑制神经胶质酸性蛋白的表达，延长星形胶质细胞的未成熟期，促进内源性神经生长因子的合成，创造有利于神经再生的微环境，减少胶质瘢痕的形成[8]。电刺激定位的准确性和治疗参数的选择是影响治疗效果的重要因素，定位不准确不能对损伤神经肌肉起到有效刺激，刺激强度过高则会激活电极附近支配拮抗肌的神经纤维反而降低治疗效果，并且导致肌肉疲劳[9]。因此需要通过反复试验确定合适的刺激参数，但临床操作时由于个体局部皮褶厚度、皮肤局部及皮下组织导电性差异以及神经损伤程度的不同参数的制定因人而异，很难准确把握。临床需要更精确的操作技术来调节电极放置位置和刺激参数，上述影响因素以及自主收缩或电刺激引起的神经肌肉活动包括肌肉疲劳可通过肌电图M波波幅改变反应出来，在肌电图实时监测下可做到准确定位，给予有效但不过强的刺激量，有效提高治疗水平。表1两组临床康复情况与肌电图结果可以看出，治疗组患者恢复水平明显优于对照组，按照预先设定临床康复标准，治疗组康复率88.37%，对照组65.12%。治疗前后肌电图MCV、运动电位潜伏期、波幅检测结果显示，正中神经和桡神经MCV、运动电位潜伏期、波幅，尺神经潜伏期数据治疗组均优于对照组(t=2.14～6.12，P<0.05)。尺神经MCV、波幅治疗组均优于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因考虑为入组标准控制不够严格，入组时有神经损伤过重和过轻病例纳入，导致该组数据方差增大离散趋势增加，另外样本量较小也使数据分布正态性受到影响。从肌电图检测结果可以发现另外一个特点是治疗组MCV、运动电位潜伏期、波幅标准差普遍小于对照组，说明经肌电图准确定位定量电刺激治疗疗效更为可靠，可以避免普通低频电刺激治疗定位不准确和刺激量过大过小的缺点。

本研究结果显示肌电图定位定量在周围神经损伤电刺激治疗中具有重要指导意义，可显著提高临床疗效，肌电图仪在临床主要作为诊断工具使用，难有太多时间用于治疗，因此开发具有简单检测功能可实时观察所治疗神经肌肉反应的电刺激治疗仪具有广阔临床应用前景。

[1]田敏涛，白露，邵森垚，等．合并颈神经根压迫的腕管综合征临床疗效分析[J]．北京大学学报:医学版，2012，44(6)：838-841．

[2]汤晓芙．临床肌电图学[M]．北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1995：49-62．

[3]程安龙，俞红，江澜，等．经皮神经电刺激促进周围神经再生的肌电图变化[J]．中国临床康复，2004，8(26)：5598-5599．

[4]邵西仓．经皮电刺激治疗外伤性单神经损伤疗效的临床及电生理评价[J]．临床医药实践，2008，17(2)：109-110．

[5]Borgens RB,Vanable JW Jr,Jaffe LF.Bioelectricity and regeneration.Initiation of frog limb regeneration by minute currents[J].J Expe Zool,1977,200(3):403-416.

[6]Zanaakis MF.Differential effects of various electrical parameters on peripheral and central nerve regeneration[J].Acupunct Electrother Res,1990,15(3/4):185-191.

[7]Ahlborn P,Schachner M,Irintchev A.One hour electrical stimulation accelerates functional recovery after femoral nerve repair[J].Exp Neurol,2007,208(1):137-144.

[8]胡成功，李俊岑，党彦丽，等．经皮电刺激对大鼠脊髓损伤后神经胶质酸性蛋白和神经生长因子表达的影响[J]．中国康复医学杂志，2011，26(11)：1009-1013,1019．

[9]Chou LW,Binder-Macleod SA.The effects of stimulation frequency and fatigue on the force-intensity relationship for human skeletal muscle[J].Clin Neurophysiol,2007,118(6):1387-1396.

刘云峰(1977-)，主治医师，硕士，主要从事神经系统疾病康复治疗研究。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.16.038

R743.3

B

1671-8348(2015)16-2262-03

2014-12-08

2015-02-28)