护理干预对原发性高血压患者甲襞微循环的影响

2015-01-03宋丹丹朱秀勤师兰香李玉珍刘秀华

转化医学杂志 2015年5期

宋丹丹，朱秀勤，师兰香，李玉珍，刘秀华

宋丹丹，朱秀勤，师兰香，李玉珍，刘秀华

目的观察护理干预措施对原发性高血压患者甲襞微循环和血压的影响。方法采取随机方法将58例原发性高血压患者，分为治疗组(n=18)和治疗+护理干预组(n=40)。2组患者均个体化给予降压药物治疗，治疗+护理干预组同时进行护理干预。血压稳定后开始实施护理干预前及30 d后，次日采用ZL104型微循环检测仪和微循环图像分析系统，检测2组患者(治疗组在同一时间点也行检测)甲襞微循环。结果检测前2组患者血压水平、体质量、吸烟与饮酒人数和甲襞微血管管襻数目、管径和微血管内的血流速度差异无统计学意义(P＞0.05)。30 d后血压，治疗组有所升高，治疗+护理干预组有所降低，但差异无统计学意义(P＞0.05)。与检测前相比:治疗组甲襞微血管管襻数目、管径和微血管内血流速度差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗+护理干预组甲襞微血管管襻数目[(5.20±1.01)条/mm与(4.97±0.83)条/mm，P＞0.05]、输入支管径[(7.55±0.99)μm与(7.07±1.23)μm，P＞0.05]和输出支管径[(10.65±1.55)μm与(9.98±1.90) μm，P＞0.05]增多、增宽，微血管内血流速度[(466.43±61.11)μm/s与(427.33±65.04)μm/s]明显增快(P＜0.05)。结论在个性化药物治疗基础上实施护理干预，有利于改善原发性高血压患者微循环。

原发性高血压；护理干预；甲襞微循环

高血压是指病因尚不清楚而以血压升高为主要临床表现的一种独立性疾病，又称原发性高血压，占高血压患者的90%以上，也是心血管疾病中发病率最高的疾病。至2012年底我国心血管病患病人数为2.9亿，其中高血压人数占2.7亿[1]。大量研究表明，嗜盐、肥胖、吸烟、大量饮酒不健康的行为和生活方式密切相关的疾病均为高血压的危险因素[2-4]。高血压的治疗不仅要重视血压达标，更重要的是控制影响高血压的危险因素[5]。

微循环包括血液、淋巴液和组织液三大系统。血液微循环包括微动脉、毛细血管和微静脉，是血液和细胞间物质交换的场所，也是目前临床微循环可以检测的主要部分。甲襞是临床上动态观察血液微循环的良好部位，可以在一定程度上反映心脑和外周血管病、结缔组织病、烧伤、创伤、电击伤、糖尿病足微血管的改变并辅助判断病情进展、疗效和预后[5-7]。高血压患者存在明显的微循环功能异常，而这也是导致高血压靶器官损害和并发症的重要因素[8-9]，微循环状态与高血压病情进展、疗效和预后密切相关。

本研究对高血压患者实施以健康教育为基础，以建立健康的饮食方式、运动指导和心理护理为重点的综合护理干预，帮助患者改变有害健康的行为，以减少高血压危险因素对于患者疗效、预后的不良影响，增强患者诊治的主动参与性和治疗的依从性。在高血压患者血压稳定的基础上探索实施综合护理干预对高血压患者甲襞微循环的影响，对高血压及其并发症的防治具有一定的临床指导意义，为护理干预在高血压防治中的作用提供依据。

1 资料与方法

1.1 对象和分组

1.1.1 入选标准及排除标准入选标准:从2014年6—10月在解放军总医院高血压门诊就诊的高血压患者中采取随机方法抽取58例，入选患者均参照2010年中国高血压防治指南[10]，非同日的3次以上或持续性血压值超过诊断标准血压，即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。排除标准:继发性高血压；合并严重心、脑、肝、肾和造血系统严重原发性疾病、精神病患者、孕妇及哺乳期妇女；手癣、甲癣或其他皮肤病患者；患者不愿接受随访或研究者认为不能依从本研究要求的患者。

1.1.2 试验分组入选的58例高血压患者均给予个体化的降压药物治疗，包括针对老年单纯收缩压升高患者用钙拮抗剂(如马来酸左旋氨氯地平2.5 mg/d)，针对中青年、心率偏快的高血压患者用β受体阻滞剂(如酒石酸美托洛尔片10 mg/d)，针对高血压患者伴有糖尿病、肥胖患者用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如奥美沙坦20 mg/d)、血管紧张素转换酶抑制剂(如马来酸依那普利10.8 mg/d)，针对收缩压和舒张压均升高的建议联合用药如Ca2+拮抗剂+血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂/血管紧张素转换酶抑制剂。给予高血压知识宣教，在血压基本平稳后、第1次甲襞微循环检查后，分为治疗组(18例)和治疗+护理干预组(40例)，所有入组患者均签订患者知情同意书，继续服用药物。治疗组18例不进行护理干预，30 d后复查甲襞微循环，检查完后进行护理内容宣教；治疗+护理干预组40例进行宣教护理干预内容，发放卡片，定期电话随访，为期30 d。

治疗组和治疗+护理干预组患者的年龄、性别、病程等差异均无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 2组患者的基本资料

1.2 检查方法患者检查时间均相对固定于上午9—10点，检查室内温度保持在22～24℃、相对湿度保持在70%左右，受检者于检查前安静休息15～30 min后取坐位。①血压测量:入组患者测量血压均以右上肢血压为准，血压计应与被测量的手臂、心脏保持同一水平位置，绑好气袖(不要绑太紧或太松，以手指伸进为准)，在肘窝内侧摸到肱动脉跳动后，将听诊器听头放在肱动脉上，拧紧气袖上的气阀门。快速打气测压。在读数时，测量者应注视血压计的水银柱(注意视线与刻度尽量保持同一水平)。②甲襞微循环检查:采用ZL104型微循环检测仪和微循环图像分析系统(徐州众联医疗器械有限公司)进行甲襞微循环检测。检查部位选择左手无名指，将手指放于检查台上，在甲襞皮肤上滴少许石蜡油以减少光线散射，提高透光度。采用甲襞微循环分析软件分析手指甲襞微血管管襻数目、管径、微血管内血流速度等数据。依据田牛和李向红[11]的加权积分法对各种观测指标进行分析。检测和数据分析分别由专人进行。

1.3 高血压知识宣教和护理干预由门诊医生向患者宣讲降压药物的不良反应，并建议患者低盐、低脂、低糖饮食和适当运动。在此基础上，由本研究人员向患者和其家属制定护理计划并发放卡片，包括生活习惯的培养、控制体质量、运动指导、戒烟与限酒、心理适应和药物依从性辅导，时间为30 d。

1.3.1 生活习惯的干预合理膳食，高血压患者膳食宜清淡，重点是限制钠盐摄入、低脂、低糖和营养均衡，食物烹调宜采用烩、蒸、煮、炖等方法。(1)低盐:参照中国营养学会推荐标准每日摄入食盐不超过6 g[12]，尽量避免进食高盐食物和腌制品，如蛤贝类、虾米、皮蛋、榨菜、腌制品和刺激性食品。(2)低脂:参照中国营养学会推荐高血压患者每日烹调油用量＜25 g，并建议适量选食香菇、大蒜、洋葱、绿豆、山楂；减少动物油、胆固醇和反式脂肪酸的摄入，如动物内脏、蟹黄、鱼子、蛋黄、鱿鱼、西式糕点、巧克力派、咖啡伴侣、速食食品。(3)低糖:对伴有糖尿病的高血压患者，在血糖控制平稳的前提下，可选择低糖或中等含糖的水果，如草莓、苹果、梨、香蕉、柚子。(4)营养均衡:三餐热量分配为2/5、2/5、1/5[13]。①适量补充蛋白质包括牛奶、鱼类、鸡蛋清、瘦肉、豆制品；②适量增加新鲜蔬菜和水果:多吃草菇、香菇、蘑菇、黑木耳、银耳、香蕉，增加富含膳食纤维的食物(芹菜、燕麦、薯类等)；③增加膳食钙摄入:无脂牛奶、富含优质蛋白、低脂肪、低胆固醇食物(鸡蛋清、鱼类、去皮禽肉、瘦肉、无脂奶粉、豆制品)。(5)戒烟与限酒:向患者解释吸烟可以明显增加心血管病、癌症的发病风险[14]，要求患者戒烟。长期过量饮酒是高血压、心血管病发生的危险因素，饮酒还可对抗降压药的作用使血压不易控制，要求高血压患者限酒。

1.3.2 控制体质量肥胖是血压升高的重要危险因素，对体质量超标者因人而异制订限制体质量的计划。中国成人体质指数的判定标准，24.0～27.9 kg/m2为超重，≥28.0 kg/m2为肥胖。减肥的方法为低热量膳食+适量运动。为保证身体健康，膳食、营养要均衡，采用低热量平衡膳食控制能量摄入，在保证必须热量的基础上，加上适当的有氧运动来使体内脂肪燃烧分解而减肥。减肥应循序渐进，不提倡快速减重。

1.3.3 适量运动指导患者根据年龄、生活习惯、心脏功能、血压水平和躯体状态的具体情况，选择合适的运动方式，运动强度因人而异，运动强度指标为运动时最大心率达到170减去年龄，如散步、慢跑、骑自行车、打太极拳有氧活动，嘱其在饭后2 h开始运动，并告知患者运动时的注意事项。同时注意劳逸结合，循序渐进，运动强度、时间和频度以不出现不适反应为度，避免竞技性和力量型运动。

1.3.4 心理调适不良情绪是高血压发病的基础之一，向患者讲解心理应激和不良情绪对血压和健康的影响，鼓励患者保持轻松愉悦的心情，并保证充分的休息和睡眠；也可通过解释、说服、鼓励消除患者的紧张和压抑情绪，心理紧张时学会放松，以利于维持血压的平稳。

1.3.5 药物依从性高血压是一种慢性疾病，需要在医护人员指导下长期进行个体化降压药物治疗，因此强调患者服药依从性、指导患者形成良好的服药依从性极为重要。本工作明确告知高血压患者需要正确长期坚持用药，不规律、不合理的服药容易造成血压的大范围波动严重损害患者身体，通过健康教育，增加患者的健康知识，增进医患之间的信任，提高患者治疗的依从性。

1.4 统计学处理应用SPSS 13.0软件，计量数据用均数±标准差()表示，方差齐性检验采用Levene检验，组间比较采用单因素方差分析，两两间比较采用最小显著差异t检验，等级资料用非参数检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 收缩压与舒张压2组检测前、后收缩压与舒张压差异均无统计学意义(P＞0.05，表2)。

表2 2组检测前、后血压变化(，mmHg)

组别收缩压检测前检测后舒张压检测前检测后治疗+护理干预组130.70±15.19 128.56±16.87 84.63±9.06 82.78±9.34治疗组 129.22±18.93 133.00±18.68 85.00±10.98 85.67±11.34

2.2 一般情况和烟酒嗜好检测前2组体质量、吸烟、喝酒人数经统计学分析，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗+护理干预组经干预后体质量较前有所减轻(2.16%)，吸烟、饮酒人数明显低于干预前，差异均有统计学意义(P＜0.05，表3)。

表3 2组检测前、后一般情况

2.3 检测前、后2组甲襞微循环

2.3.1 检测前、后2组甲襞微血管管襻数目检测前2组甲襞微血管管襻数目差异无统计学意义(P＞0.05)。30 d后检测，治疗+护理干预组甲襞微血管管襻数目较检测前增加了4.6%，但差异无统计学意义(P＞0.05，表4)。

表4 2组检测前、后甲襞微血管管襻数目(，条/mm)

组别检测前检测后治疗+护理干预组 4.97±0.83 5.20±1.01治疗组 5.00±0.59 4.94±0.73

2.3.2 检测前、后2组甲襞微血管管径检测前2组甲襞微血管管径差异无统计学意义(P＞0.05)。30 d后检测，治疗+护理干预组甲襞微血管管径较检测前有所改善，输入支管径和输出支管径增宽为6.8%和6.7%，但差异无统计学意义(P＞0.05，表5)。

表5 2组检测前、后甲襞微血管管径(，μm)

组别输入支管径检测前检测后输出支管径检测前检测后治疗+护理干预组 7.07±1.23 7.55±0.99 9.98±1.90 10.65±1.55治疗组 7.39±1.41 7.11±1.07 10.83±2.07 10.72±1.96

2.3.3 检测前、后2组甲襞微血管内血流速度检测前2组甲襞微血管内血流速度差异无统计学意义(P＞0.05)。30 d后检测，治疗+护理干预组甲襞微血管内血流速度较检测前增快了9.15%，差异有统计学意义(P＜0.05，表6)。

表6 2组检测前、后甲襞微血管内血流速度(，μm/s)

注:与检测前比较，∗P＜0.05

组别检测前检测后治疗+护理干预组 427.33±65.04 466.43±61.11∗治疗组 457.33±64.81 439.00±51.36

3 讨论

临床发现，许多高血压患者在就诊时已经出现靶器官损害；即使血压得到控制的高血压患者，仍然可能出现靶器官的进行性损害，这种现象已经成为高血压防治的“瓶颈”。微血管改变对高血压防治的影响已引起医学界高度重视，被认为是常规降压药物控制血压后，患者靶器官损伤未见好转或恶化的主要原因，成为高血压靶器官损害治疗的新靶点。而高血压是由遗传因素、环境因素及不健康的生活方式等导致血压升高为主要临床表现的一种独立疾病，致血管内皮功能下降、开放的微动脉和毛细血管数目减少，功能性和结构性微血管的数量均减少；平滑肌细胞包绕毛细血管，使毛细血管转变成微动脉，出现微血管重塑；高血压患者血流动力学大多有异常变化，影响了血液流动。而长期嗜盐、高脂、肥胖、吸烟、大量饮酒、精神紧张、缺乏锻炼均影响微血管内皮功能异常[15-18]。

本研究结果显示，检测前2组患者一般资料、体质量、吸烟与饮酒人数和甲襞微血管管襻数目、管径和微血管内的血流速度差异均无统计学意义(P＞0.05)。30 d后检测，治疗组体质量、吸烟与饮酒人数和甲襞微血管管襻数目、管径和微血管内血流速度差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗+护理干预组在干预后(包括饮食指导、戒烟限酒、适当运动、心理干预、增强药物依从性)体质量减轻2.16%，吸烟、饮酒人数明显减少，患者甲襞微血管管襻数目、输入支管径和输出支管径分别增加了4.6%、6.8%和6.7%，甲襞微血管内血流速度增快了9.15%，收缩压和舒张压分别降低1.6%和2.2%。本研究结果提示，在个性化药物治疗的基础上对原发性高血压患者给予积极的短期综合护理干预，能够有效维持血压稳定，改善高血压患者甲襞微血管管襻数目、管径和微血管内血流速度。微血管内皮功能异常与吸烟有关[17-18]。戒烟与限酒是高血压综合护理干预中最关键的一项。

综上所述，原发性高血压患者不仅要有效地控制血压，在血压控制稳定后，实施综合护理干预，更有利于改善原发性高血压患者微循环和降低血压，从而降低靶器官损害。

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2015诺贝尔生理学或医学奖揭晓

2015年10月5日，瑞典卡罗琳医学院在斯德哥尔摩宣布，将2015年诺贝尔生理学或医学奖授予中国女科学家屠呦呦，以及另外2名科学家爱尔兰的William C.Campbell和日本的Satoshi Ōmura，表彰他们在寄生虫疾病治疗研究方面取得的成就。

由寄生虫引发的疾病困扰了人类几千年，构成重大的全球性健康问题。屠呦呦发现的青蒿素应用在治疗中，使疟疾患者的病死率显著降低；William C.Campbell和Satoshi Ōmura发现了阿维菌素，从根本上降低了河盲症和淋巴丝虫病的发病率。

这两个重大发现为人类抵抗致命疾病方面提供了新的手段，每年拯救数以亿计的患者，在改善人类健康和减少痛苦方面贡献巨大。

(本刊编辑部)

Effect of nursing intervention on nail-fold microcirculation in patients with essential hypertension

SONG Dandan，ZHU Xiuqin，SHI Lanxiang，LI Yuzhen，LIU Xiuhua
(Department of Pathology and Physiology，General Hospital of PLA，Beijing 100853，China)

ObjectiveTo observe the effects of nursing intervention on nail-fold microcirculation and blood pressure in patients with essential hypertension.MethodsFifty eight patients with essential hypertension were randomly divided into treatment group(n=18)and treatment+nursing intervention group(n=40).All patients received individualized treatment with antihypertensive drugs and the patients of intervention group also received additional nursing intervention.Blood pressure stable，before and 30 days after nursing intervention，nail-fold microcirculation of all patients were monitored by capillaroscope(ZL104)and microcirculatory image software(the treatment group was also detected at the same time).ResultsBefore nursing intervention，there was no difference betweentwo groups in body weight，the number of smokers and drinkers，the number of loops，diameter and blood flow rate of nail-fold capillary(P＞0.05).After one-month treatment，blood pressure increased in treatment group while decreased in treatment+nursing intervention group，with no significant difference(P＞0.05).Compared with baseline，the number and diameter of capillary loops，and blood flow velocity of nail-fold capillary after treatment in patients of treatment group showed no difference(P＞0.05).While in treatment+intervention group，compared with baseline，the number of capillary loops[(5.20±1.01)strip/mm vs(4.97±0.83)strip/mm，P＞0.05]，diameters of input capillary[(7.55±0.99)μm vs(7.07±1.23)μm，P＞0.05]and output capillary[(10.65± 1.55)μm vs(9.98±1.90)μm，P＞0.05]and blood flow velocity of nail-fold capillary[(466.43± 61.11)μm/s vs(427.33±65.04)μm/s，P＜0.05]increased after treatment.ConclusionNursing intervention combined with individualized drug therapy can improve microcirculation in the patients with essential hypertension.

Essential hypertension；Nursing intervention；Nail-fold microcirculation

R544.1；R473.5

2095-3097(2015)05-0285-05

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.05.009

2015-04-07 本文编辑:徐海琴)

100853北京，解放军总医院病理生理研究室(宋丹丹，朱秀勤，师兰香，李玉珍，刘秀华)

朱秀勤，E-mail:zhxq301＠sina.com