王慧 王 成锋 王 靖 高 纪东 吴 铁城 方 仪 王 仲照 杨 亚鹏 王 翔

北京协和医学院中国医学科学院肿瘤医院乳腺外科，北京 100021

随着乳腺癌保乳手术及前哨淋巴结活检技术在临床的广泛开展，乳腺核磁（MRI）和钼靶对病灶的评价作用及超声对淋巴结的评价作用也日益凸显。作为保乳术前的常规筛查手段，MRI可以帮助临床医生更好地选择适合保乳的患者。超声对腋窝淋巴结状态的预测有利于临床术式的选择，从而避免不必要的前哨淋巴结活检。钼靶则具有自己独特的诊断优势，可以发现存在细小钙化的患者，从而有利于导管内癌的早期诊断。三种检查手段在乳腺癌的诊疗过程中各有侧重，相辅相成，尤其是早期乳腺癌行保乳术或前哨淋巴结活检术的患者。本文旨在分析这三种临床常规检查手段在评价早期乳腺癌及其腋窝淋巴结状态方面的意义。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集中国医学科学院肿瘤医院2010年7月至2011年8月收治的行前哨淋巴结活检术的281例乳腺癌患者的临床影像学及病理学资料，患者最小年龄为21岁，最大为91岁，平均年龄为（48.48±0.7）岁；162例处于月经前期，114例已绝经，1例处于围绝经期，4例资料缺失；153例为左乳癌，121例为右乳癌，5例为双乳癌，2例资料缺失；16例体检肿瘤不可触及。222例行乳腺超声检查并发现明确肿物，106例行乳腺钼靶并发现明确肿物或钙化，143例行乳腺核磁检查并发现明确病灶，51例同时具有超声、钼靶及乳腺MRI结果，且病理证实为单发肿物。T1期肿瘤患者177例，T2期58例，无T3期患者，资料缺失者46例，其中大部分为外院局切术后或其原发肿物大小无法考证的病例。66例有前哨淋巴结转移并行腋窝淋巴结清扫，其中N1期53例，N2期8例，N3期5例。前哨淋巴结转移诊断以术后常规石蜡病理切片检查结果为准，未进行淋巴结组织的连续切片及免疫组化检查。

1.2 统计学分析方法

采用SPSS17.0统计软件，三种检测手段的预测效果评价应用秩和检验；淋巴结状态的五种因素评价应用χ2检验，部分应用Fisher精确检验进行单因素分析，获得相关危险因素后再应用Logistic回归分析方法进行多因素分析；对评价淋巴结状态的五种因素分别建立ROC曲线，并计算曲线下面积。以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检测手段对肿瘤大小的预测

肿瘤部位包括外上、内上、内下、外下、上象限、内象限、下象限、外象限及中央区，查体及超声检测肿瘤部位的Kappa值为0.528，一致性中等。

51例同时具有超声、钼靶及乳腺MRI结果的患者中，四种检测手段的肿瘤最大径方差齐（P=0.497），但不符合正态分布（P=0.011），故四组数据比较应用非参数秩和检验。结果显示四组数据间差异无统计学意义（P=0.512），即超声、钼靶及核磁都能正确反映肿瘤的实际病理大小，且超声优于钼靶及核磁（表1）。

表11 不同检测手段对肿瘤最大径大小的预测情况

2.2 预测腋窝淋巴结状态的单因素分析

对淋巴结门部结构、血流信号、淋巴结长短径之比、超声提示结果及核磁提示结果对腋窝淋巴结状态的预测情况行χ2检验或Fisher精确检验，仅超声提示结果的P值小于0.05，具有统计学意义。而核磁提示结果的P值为0.055，趋于有统计学意义；其余变量的P值均大于0.05，无统计学意义（表2）。对该五个变量行Logistic多因素分析，未得到有统计学意义的模型。

表22 预测腋窝淋巴结状态的单因素分析

2.3 各因素预测腋窝淋巴结状态的真实性评价

淋巴结门部结构及淋巴结长短径之比的约登指数均＜0，提示其对腋窝淋巴结是否转移的预测效果不佳。血流信号、超声提示结果、核磁提示结果的约登指数均＞0，提示这三项对腋窝淋巴结是否转移具有一定的预测价值（表3）。

表33 各因素预测腋窝淋巴结状态的真实性评价

2.4 各因素预测腋窝淋巴结状态的ROCROC曲线

对淋巴结门部结构、血流信号、淋巴结长短径之比、超声提示结果及MRI提示结果建立ROC曲线，发现曲线下面积均小于0.6。

3 讨论

本研究发现，乳腺超声、钼靶及MRI都能真实的反映乳腺恶性肿瘤的大小，且超声的结果与实际病理结果最为接近。但对查体确定肿瘤部位及超声提示肿瘤部位进行比较，结果显示一致性中等（Kappa值为0.528），这可能与超声检查时患者平卧位及肿瘤活动度有关。

对于临床早期的乳腺癌患者，倾向于行保乳及前哨淋巴结活检术，故术前检查较充分。本研究比较了51例患者的超声、钼靶、MRI及病理检查结果，结果显示四种手段在评价恶性肿瘤大小方面无差异，且显示病灶最大径均数的优劣排序为：MRI＞钼靶＞超声＞病理。这可能与MRI的敏感性较高有关，在计算肿瘤大小时囊括了周围部分强化的正常腺体。有文献报道，MRI在诊断肿瘤良恶性方面具有较好的准确性，其敏感性为94%～100%，特异性为53%～97%[1]。

转移淋巴结在超声检查时经常表现为无淋巴结门部结构、有血流信号、皮质增厚、髓质变薄或淋巴结长短径变小等变化[2]。Kuna等[3]发现，以淋巴结门部结构的消失判断淋巴结为恶性的阳性预测值较高，约为99.55%。而Ahuja等[4]发现，以淋巴门结构消失联合纵横径之比小于2这项指标预测淋巴结转移与否的准确性可高达88%。本研究的单因素分析及预测效力分析并未发现淋巴结门部结构的预测真实性有统计学意义，可能与数据缺失较多有关。

转移的淋巴结形态常为圆形，而非正常的为椭圆形，既往研究发现转移淋巴结的长短径之比常小于2。低纵横比是恶性淋巴结的特征，且比值越小，诊断意义越大[5]，对于不同部位的淋巴结应使用不同的纵横比标准来判断淋巴结的性质[6]。研究显示，当淋巴结短径大于1 cm时，应怀疑其为恶性[3]。

正常良性淋巴结内亦可见血流，但血流分布规则，而恶性淋巴结因受到肿瘤细胞分泌的血管生成因子诱导，产生了许多畸变的营养血管，彩色多普勒超声显示淋巴结内粗细不等的点条状血流信号，走行紊乱，且血流多分布于淋巴结周边[7]。本研究中，血流信号的约登指数大于0，提示其具有一定的预测意义。

超声提示淋巴结状态应用Fisher检验发现P值为0.006，且约登指数为0.270，说明我院超声检测可在一定程度上反映淋巴结状态综合诊断（即有无转移）的真实情况，对临床医生的治疗决策有一定的提示意义。而因乳腺线圈所限，MRI在检查时未能包括全部腋窝淋巴结，故在诊断腋窝淋巴结状态时存在缺陷[8]；但本研究卡方检验仍发现其P值为0.055，趋向于有统计学意义，期望适当扩大样本量后能得到相关性结果。

因前哨淋巴结活检能够正确反映腋窝淋巴结状态[9]，故本文用前哨淋巴结有无转移来预测腋窝淋巴结转移情况。对淋巴结门部结构、血流信号、淋巴结长短径之比、超声提示结果及MRI提示结果建立ROC曲线，发现曲线下面积均小于0.6，诊断效果不是十分理想。

本研究发现，临床常规乳腺检测手段均能够准确反映肿瘤实际大小，且以超声最佳。超声诊断技术能够客观评价腋窝淋巴结状态并为临床治疗决策提供指导意义。因入组病例尚少，上述结果还需更大规模的临床试验来验证。日后希望能够通过更为适当的影像学检查手段预测临床实际情况，如腋窝淋巴结状态，从而指导临床决策，避免不必要的前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫，使临床患者获益。

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