■ 李 蕊 汤 可 林济南 柴 琳

近年来，颅脑外伤合并多发伤的发生率呈上升趋势[1]。根据基本医疗保险“以收定支，收支平衡”的原则，此类患者一旦出现大量巨额医疗费用，将给医保基金保障体系造成超支风险。本研究通过总结我院2008年1月—2011年12月收治的属于医疗保险保障范围的颅脑外伤合并多发伤患者255例，分析出院时发生高额费用的危险因素，并且探讨相应对策。

1 资料与方法

1.1 病例资料

回顾性收集2008年1月—2011年12月急诊收治的颅脑外伤合并多发伤住院患者共255例，其中，男145例、女110例，年龄20-43岁，平均27.62岁。住院期间均合并持续意识障碍（入院时GCS评分≤8分），受伤至来院急诊时间为30min—3h。入院时创伤严重程度分级的AIS-ISS评分首先采用AIS-2005版编码手册[2]进行损伤器官编码和严重程度分级，根据分级结果计算ISS分值，采用GCS评分[3]进行颅脑损伤昏迷程度评分。

1.2 住院费用查询

出院时查阅住院总费用。根据北京市医疗保险标准，费用数值大于7.0万元定为巨额费用，统计发生巨额住院费用患者。

1.3 统计学分析

将性别、入院时AIS-ISS创伤评分、GCS评分、全身麻醉手术治疗、机械通气、肺部感染、泌尿系感染、腹泻、糖尿病、吸烟史、饮酒史等列为影响因素，利用统计学软件SPSS16.0统计分析，计数资料以相对数构成比（%）表示，通过Pearson卡方检验比较分析上述影响因素对患者住院费用的影响，采用非条件Logistic回归多因素分析进一步确定出院时发生高额费用的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院费用情况

出院时发生高额费用90例（35.29%），费用（12.23±3.11）万元，最小值7.29万元，最大值18.57万元。未发生高额费用165（64.71%）例，费用(3.54±1.01)万元，最小值2.03万元，最大值5.45万元。

表1 颅脑外伤合并多发伤患者发生住院高额费用单影响因素分析

2.2 发生高额费用危险因素分析

经Pearson卡方检验，入院时AIS-ISS创伤评分、GCS评分、全身麻醉手术治疗、机械通气、肺部感染、泌尿系感染、腹泻、吸烟史等因素对发生高额费用的影响差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表1；性别（P=0.455）、糖尿病（P=0.274），饮酒史（P=0.599）等因素差异无统计学意义。非条件Logistic回归多因素分析显示，入院时AISISS创伤评分、全身麻醉手术治疗、肺部感染、泌尿系感染、吸烟史等为发生高额医疗费用的独立危险因素（P＜0.05），结果见表2。

表2 发生高额住院费用Logistic多因素回归分析结果

3 讨论

颅脑外伤合并多发伤往往伤情重而复杂，易导致高额费用发生。本研究通过总结我院颅脑外伤合并多发伤患者的临床资料，分析影响住院巨额费用发生的临床因素，所得结果有助于制定降低此类患者发生高额医疗费用风险的有效措施。

简明创伤评分量表通过对损伤进行编码和严重程度评估有效判断伤情，将伤情由轻到重依次评为1—6分。在此基础上，损伤严重度评分（ISS）是身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和，分值范围为1—75分，有3个AIS分值为5的损伤或者任何一个损伤AIS分值为6时，ISS分值确定为75分。AIS-ISS评分在反映患者伤情方面具有全面性。GCS评分是评估颅脑外伤患者意识状况的传统方法，通过患者的睁眼、语言和肢体反应情况判断意识障碍程度，分值范围3—15分，意识障碍严重程度一般按照3—8分、9—12分、13—15分划分；以往研究显示，GCS评分是影响颅脑外伤患者预后的重要因素[4]。本研究单因素分析发现，两种评分对颅脑外伤合并多发伤患者发生高额住院费用的影响差异有统计学意义，但多因素分析将AIS-ISS评分确定为独立危险因素，是考虑到AIS-ISS评分比GCS评分更能体现创伤范围，而创伤范围将直接影响到伤愈过程和医疗花费。此结果提示针对AIS-ISS高分值的患者采取个体化的医疗保障措施具有重要研究意义。

本组研究未显示性别与发生高额医疗费用显著相关，提示本组不同性别患者在其他各项影响因素方面具有同质性，而性别本身对颅脑外伤合并多发伤患者发生高额费用的影响不显著。重伤患者伤情复杂，救治过程中需要的医疗手段和措施增多，相应费用增加，因此伤情与住院费用呈正相关[5]。诸如开颅血肿清除去骨瓣减压术等全身麻醉手术是抢救患者生命的重要手段，但手术本身将带来额外损伤，同时需要全身麻醉手术治疗的患者往往伤情更重，因此本组研究结果显示该因素为发生高额住院费用的独立危险因素。肺部感染和泌尿系统感染是重症外伤患者的常见并发症[6]，由于使用抗生素控制感染，同时需要检验和影像等相关检查明确治疗效果从而增加相应费用。本组单因素和多因素分析均显示这两项因素与发生高额医疗费用显著相关，与文献报道一致，因此颅脑外伤合并多发伤患者积极预防和控制感染有助于避免高额医疗费用发生。

器械通气用于全身麻醉手术，同时也通过通气相关肺部感染增加感染率，单因素分析显示该因素与高额医疗费用发生显著相关，但多因素分析未将其列为独立危险因素，提示在有效改善伤情和防治感染的情况下，机械通气未对发生高额医疗费用起主导作用。糖尿病患者感染率往往也会增加[7]，进而可能影响医疗费用，本组未显示糖尿病与发生高额医疗费用显著相关，因为本组病例在有效控制血糖的情况下，成功避免了该因素对发生高额医疗费用产生的影响。常常由于抗生素在控制感染过程中导致肠道内正常菌群失调引起外伤后腹泻，本组研究单因素分析显示其与高额住院费用相关性具有统计学意义，但多因素分析未将其列为独立危险因素，考虑到该因素并未直接影响到患者免疫功能，通过及时有效的治疗能够消除该因素对发生高额医疗费用的影响。

研究[8]显示高龄和吸烟与感染发生率密切相关，相应影响医疗费用。本组研究无高龄患者，因此未对年龄因素造成的影响进行分析；但吸烟明确为发生高额医疗费用的独立危险因素与文献报道一致，提示吸烟对伤后机体代谢具有重要影响，增加感染发生率和相应治疗费用。文献[9]报道饮酒对外伤痊愈产生不良影响，导致医疗费用增加。本组研究未显示该因素与高额医疗费用显著相关，可能因为本组合并饮酒史患者（17例）所占比例（6.67%）较小，未能显示统计学显著差异。

综上所述，对于颅脑外伤合并多发伤患者，应在全面评估伤情的基础上合理治疗，促进伤愈，并且积极预防感染，防止高额医疗费用发生。本研究属于单中心的回顾性研究，存在样本量的影响和一定程度的偏倚，因此在预防颅脑外伤合并多发伤患者发生高额医疗费用方面需要进一步开展前瞻性、多中心的随机对照研究，以期在新医改背景下有效控制医疗费用，降低医保基金超支风险，控制医院成本，促进医保基金良性运行，构建可持续的医院发展模式。

[1]汤可,周敬安,赵亚群,等.AIS-ISS和GCS评分预测颅脑外伤合并多发伤预后比较研究[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2013,8（7）:599-602.

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[3]Watts HF, Kerem Y, Kulstad EB.Evaluation of the revised trauma and injury severity scores in elderly trauma patients[J].Emerg Trauma Shock,2012,5(2):131-134.

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[5]赵云.医疗保险预付费方式下医疗质量风险的治理机制[J].中国医院,2014,18(1):66-69.

[6]Lowes DA, Almawash AM, Webster NR, et al.Melatonin and structurally similar compounds have differing effects on inflammation and mitochondrial function in endothelial cells under conditions mimicking sepsis[J].Br J Anaesth,2011,107(2):193-201.

[7]赵昕昱,王晓京,王涤非.公立医院医疗保险费用监管的问题及对策研究[J].中国医院,2013,17(12):57-59.

[8]赵云.医疗保险供方付费方式的功能比较和改革路径[J].中国医院,2013,17（10）:60-63.

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