陈玲阳，林仙菊，吴美燕，王明仓

(1.浙江省台州医院麻醉科，台州 317000;2.浙江省台州恩泽妇产医院，台州 317000)

罗库溴铵引起注射性疼痛的发生率为50%～80%[1]。甚至在患者意识消失后，84%患者仍表现为全身或局部肢体扭动。肢体扭动容易导致患者损伤、静脉留置针脱落，甚至引起胃食管反流导致误吸等风险[2]。阿片类药物是减轻罗库溴铵注射痛最有效的药物之一。舒芬太尼0.5μg·kg－1能够减轻罗库溴铵注射痛[3]，但舒芬太尼作用时间对预防罗库溴铵注射痛的影响目前尚不明确。2012年11月至2013年3月，笔者研究了舒芬太尼抑制罗库溴铵引起肢体退缩反应合适给药时间，为麻醉诱导时合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择浙江省台州医院 全身麻醉下行择期妇科或腹腔镜胆囊切除术患者59例，年龄20～60岁，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评级为Ⅰ级，其中男 30例，女29例。所有患者根据性别分为男性组和女性组。排除标准:体质量＞75 kg或＜50 kg、有心肺系统疾病患者、对麻醉药物过敏者、哮喘患者和24 h内使用过镇痛药和镇静药患者。男性组和女性组的平均年龄分别为(38.4±7.5)和(39.2 ±6.8)岁，平均身高分别为(173±7.5)和(157 ±5.9)cm，平均体质量分别为(66.2 ±11.0)和(59.1 ±10.5)kg。本研究经浙江省台州医院医学伦理道德委员会审批同意，患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者均不给任何手术前药。入手术室后，开放前臂静脉(20G套管针直接连接三通)。常规监测无创血压(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。麻醉诱导前预给氧5 min。采用丙泊酚靶控输注(target-controlled infusion，TCI)麻醉诱导。丙泊酚(费森尤斯卡比公司，批准文号:国药准字J20070007)TCI设定效应室浓度 3.0μg·mL－1(采用Marsh药动学模型)，待药物浓度达到平衡后，予舒芬太尼(德国 IDT Biologika GmbH公司，注册证号:H20100123)0.5μg·kg－1。首例患者在舒芬太尼给药120 s后给罗库溴铵0.6 mg·mL－1，罗库溴铵静脉注射时间少于10 s;下一例患者给药时间由前一例患者反应来决定，如果患者对罗库溴铵无反应，下一例患者静脉注射时间缩短10 s;如果给罗库溴铵时发生体动反应，下一例患者给药时间增加10s。有反应定义是患者臂、肘、肩部和腕部发生一处以上退缩反应。

按照Dixon序贯公式计算出舒芬太尼有效时间。若血压低于85/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，则加快补液，给麻黄碱6 mg，若HR ＜50次·min－1，则给阿托品 0.5 mg。

1.3 监测指标 记录麻醉诱导前、给罗库溴铵后的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)和HR。记录不同给药时间的有效例数和无效例数;记录诱导期间麻黄碱和阿托品使用例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0版和Sigmaplot统计软件分析和作图，计量资料采用均数±标准差()表示，HR和血压采用配对t检验，采用概率回归模型分析计算半数有效时间及95%可信区间，采用两样本t检验比较两组半数有效时间，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者诱导期MAP和HR比较 MAP和HR在舒芬太尼达到效应室浓度(t1)和给罗库溴铵后(t2)较基础值(t0)均显著降低(P＜0.05)，给罗库溴铵时未见MAP和HR显著变化(P＞0.05)。见表1。整个诱导过程血流动力学稳定，无患者需要阿托品或麻黄碱来提升心率和血压。

表1 两组患者诱导期MAP和HR变化比较

表1 两组患者诱导期MAP和HR变化比较

与本组t0时比较，*1 P＜0.05

组别与时间 例数MAP/mmHg HR/(次·min－1)男性组30 t0 89.0 ±13.5 76.1 ±16.5 t1 76.2 ±10.5*1 68.9 ±13.5*1 t2 76.3 ±12.0*1 70.5 ±12.5*1女性组 29 t0 86.2 ±11.2 78.4 ±16.5 t1 74.1 ± 9.2*1 72.2 ±12.0*1 t2 76.5 ±10.6*1 71.2 ±12.3*1

2.2 序贯法反应趋势 见图1。

2.3 舒芬太尼抑制50%和95%患者罗库溴铵诱发肢体退缩反应所需时间 根据序贯法得出的数据以Logistic回归分析方法计算出使50%男、女患者肢体退缩反应抑制所需时间分别为39.4 s(95%可信区间32.4 ～ 45.3 s)和 48.0 s(95% 可信区间 36.1 ～56.0 s)，95%的男、女性患者肢体退缩反应抑制所需时间分别 51.2 s(95%可信区45.3 ～81.8 s)和 64.5 s(95%可信区间56.4～121.6 s)，男性组舒芬太尼所需要时间显著短于女性组(t=3.12，P ＜0.01)。

图1 男性患者不同给药时间下罗库溴铵诱发肢体退缩反应

图2 女性患者不同给药时间下罗库溴铵诱发肢体退缩反应

3 讨论

罗库溴铵是新型甾体类非去极化肌松药，与维库溴铵相比，起效更快，在临床上广泛用作麻醉诱导。注射罗库溴铵引起烧灼样疼痛即刻引起外周和全身肢体退缩反应，导致静脉留置导管脱落、心血管不良事件发生，甚至在儿科患者导致食管反流误吸。疼痛程度和发生率女性和儿童显著高于男性[4]。罗库溴铵引起注射痛机制尚不明确，可能包括溶液低pH、渗透压对疼痛感受器刺激，内源性组胺和其他炎性递质释放[5-6]。

罗库溴铵因为起效快经常被用非通气技术饱胃患者麻醉诱导，过早给药诱导肢体退缩运动，导致反流误吸;诱导时间过长，有潜在缺氧风险。很多药物和非药物方法用来减轻罗库溴铵诱发的肢体退缩反应发生率和疼痛程度，但效果不一。HYUN等[7]通过Meta分析认为，利多卡因、氯胺酮、碳酸氢钠能有效减轻罗库溴铵诱导的肢体退缩反应，但碳酸氢钠-罗库溴铵混合物和阿片类药物预防效果优于利多卡因和氯胺酮。而且这些药物不是麻醉诱导时的必须药物。此外，混合不同的药物增加了药物种类，可能导致潜在的其他一些问题，如罗库溴铵混合碳酸氢钠产生气泡延长给药时间，同时混合物也影响了罗库溴铵的药理特性。因此，阿片类药物被推荐是预防罗库溴铵最好的药物，也是麻醉诱导时的必须药物。笔者策略是调整药物给药时间来预防罗库溴铵引起的注射痛，提高麻醉诱导质量。

阿片类能有效预防罗库溴铵诱导的肢体退缩反应，但对预防罗库溴铵引起的注射痛作用效果不一。阿片类是通过中枢性和外周性作用来降低注射痛，但主要作用部位在中枢。AHMAD等[8]认为阿片类药物中枢性镇痛作用需要足够的起效时间。MUKAT等[3]在给罗库溴铵前给1μg·kg－1芬太尼和0.5μg·kg－1舒芬太尼，结果分别仍有95%和85%患者发生了注射痛，疼痛程度从重度降低到中度和轻度。林仙菊等[9]报道，舒芬太尼预防罗库溴铵诱发肢体退缩反应男患者和女患者 95%的有效剂量值分别为 0.103和0.120 ng·mL－1，剂量远远低于MUKAT 等[3]的报道，其差别在于舒芬太尼和罗库溴铵的给药间隔时间上，前者给了阿片类后马上给罗库溴铵，后者在舒芬太尼达到插管所需要5 min后给罗库溴铵。瑞芬太尼发挥推荐其预防注射痛最大效应给药时间间隔为90 s[10]，舒芬太尼在预防罗库溴铵注射痛所需要的时间大于瑞芬太尼和阿芬太尼。而舒芬太尼合适给药间隔时间尚不清楚，舒芬太尼预防插管应激反应的推荐诱导剂量为0.5μg·kg－1。因此，笔者采用舒芬太尼0.5μg·kg－1和经典序贯法来探讨预防罗库溴铵诱发肢体退缩反应合适给药时间。预试验结果显示，舒芬太尼给药时间超过2 min能完全有效预防罗库溴铵诱发的肢体退缩反应，因此第1例观察的间隔时间是120s。KIM等[11]报道罗库溴铵诱发的肢体退缩反应女患者是男性的2.1倍，因此，笔者将男女患者分开观察，舒芬太尼在预防罗库溴铵诱发肢体退缩反应时间上是否也存在差异，结果发现使50%女患者罗库溴铵诱发体动反应抑制所需要时间比男患者要显著延长。

总之，调整麻醉诱导药给药时间可抑制罗库溴铵诱发肢体退缩反应，且给药间隔时间存在性别差异。

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