檀文好，庞晓军，黎必万，莫伟波，黄庆，黄光俊

(广西壮族自治区钦州市第二人民医院1.麻醉科;2.临床药学科，钦州 535000)

髋关节置换患者手术中出血量多，常＞1000mL，对这类患者经常需要进行控制性降血压，以减少手术中血细胞丢失，达到节约用血的目的。目前常用药物有硝普钠、硝酸甘油，但停药后有血压回升过快和反跳现象等缺点。右美托咪定具有镇静、镇痛和抗交感神经的作用，在围手术期中应用能降低手术过程中交感神经系统的兴奋性，在药效上主要表现为血压和心率(heart rate，HR)下降，有助于维持心血管功能的稳定[1]，因此手术中持续输注右美托咪定可能在老年患者髋关节置换手术中辅助性控制性降血压麻醉中发挥良好的效果。2012年1月至2013年5月，笔者观察了右美托咪定复合硝酸甘油控制性降血压在老年患者髋关节置换手术中的应用效果，评价其对患者围手术期血流动力学、应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择在钦州市第二人民医院骨科全身麻醉下行髋关节置换手术患者60例，根据美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)身体状况分级为Ⅰ或Ⅱ级，年龄65～86岁，平均为(75.6±8.7)岁，体质量 50 ～73 kg，平均(64.2 ±10.4)kg，其中男36例，女24例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，各30例。排除标准:①己知对本研究中任何一种药物过敏者;②手术前有心血管疾病史或使用心血管活性药物者，如高血压、低血压、冠心病、心动过缓、Ⅰ度以上房室传导阻滞者等;③手术前有水、电解质和酸碱平衡紊乱尤其是高血钾或有显著高血钾风险者;④重要脏器功能不全;⑤手术前有明显脱水或容量不足，有贫血和低蛋白血症者;⑥出凝血功能异常等。两组患者手术中均进行控制性降血压。两组患者手术前心肺功能及凝血功能正常，均无贫血、心动过缓、房室传导阻滞及高血压，肝肾功能及电解质检查结果在正常范围。本研究经医院伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者手术前禁食12 h，手术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg入手术室后给予面罩吸氧，连续监测血压(blood pressure，BP)、HR、血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)和心电图(electrocardiogram，ECG)，两组同时采用Aspect-XP数量化脑电图监测仪全程监测脑电双频指数(bispectral index，BIS)，开放上肢静脉，局部麻醉下行桡动脉穿刺测压及右颈内静脉穿刺置管分别监测有创平均动脉压(mean arterial pressur，MAP)和中心静脉压(central venous pressure，CVP)，晶体液与胶体液按1∶2的比例在前30 min内以20mL·kg－1·h－1的速度输入完后开始麻醉。两组患者麻醉诱导方法相同:静脉注射咪达唑仑0.05 ～ 0.10 mg·kg－1，依托咪酯0.3 mg·kg－1，舒芬太尼 0.4 ～ 0.6μg·kg－1，罗库溴铵0.6 mg·kg－1诱导5 min后行气管插管接麻醉机行间隙正压通气(intermittent positive-pressure ventilation，IPPV)，维持呼气末二氧化碳分压(the end-tidal CO2pressures，PETCO2)在 5.32 ～5.98 kPa。麻醉维持:治疗组麻醉维持以瑞芬太尼 0.15μg·kg－1·min－1、右美托咪定以0.5μg·kg－1·h－1及丙泊酚 50 ～ 100μg·kg－1·min－1持续泵注，手术中根据血流动力学变化及麻醉深度调整丙泊酚剂量，维持BIS值在40～60，手术中定时追加肌松药罗库溴铵0.45 mg·kg－1维持肌松。手术结束前30 min静脉滴注舒芬太尼0.1μg·kg－1，停肌松药及右美托咪定;对照组不用右美托咪定，其余麻醉维持同治疗组。两组手术中抽查血常规、血气分析并及时纠正血气、电解质和酸碱平衡紊乱，手术中按需输入晶胶体液、浓缩红细胞及新鲜冰冻血浆维持循环稳定。手术后患者接静脉自控镇痛泵(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，辅助呼吸，安全送返麻醉恢复室(post anesthesia care unit，PACU)继续监测。PCIA配方:舒芬太尼100μg加托烷司琼5 mg加0.9%氯化钠注射液100mL，镇痛泵背景剂量2mL·h－1，单次PCIA 量0.5mL，锁定时间15 min。

1.3 控制性降血压 两组均以瑞芬太尼0.15μg·kg－1·min－1持续泵注，根据 BIS 值调节丙泊酚泵注速度，循环稳定，手术开始后即进行控制性降血压。治疗组给予右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号:国药准字H20090248，规格:每支200μg)，以0.5μg·kg－1·h－1持续泵注，在此基础上泵注硝酸甘油(山东华信制药集团股份有限公司，批准文号:国药准字H37021469，规 格:每支5mg)，开始使用剂量为0.5μg·kg－1·min－1，每隔30s 增加0.5μg·kg－1·min－1维持，渐增加至2.0 ～3.0μg·kg－1·min－1;对照组持续泵注硝酸甘油，开始为 1μg·kg－1·min－1，每隔30s增加0.5μg·kg－1·min－1维持， 渐增加至3.0～5.0μg·kg－1·min－1。两组根据血压变化情况调整硝酸甘油泵注速率，使之降至MAP基础值70%，但MAP不低于55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，如血压过低可通过加快输液、输血及使用血管活性药麻黄素等纠正;如果HR＞100次·min－1，静脉滴注艾司洛尔0.2 mg·kg－1;如 HR ＜60 次·min－1，静脉滴注阿托品0.25 ～0.50 mg。计算总失血量，根据CVP、尿量及手术中失血量进行液体管理。

1.4 监测指标 手术中记录麻醉前(t0)、降血压前(t1)、降血压后5 min(t2)，10 min(t3)，15 min(t4)和停药时(t5)、停药5 min(t6)、停药10 min(t7)MAP和HR，同时观察术毕停药后有无反跳性高血压出现;记录手术中术野质量评分、出血量、丙泊酚、硝酸甘油及艾司洛尔用量;生化指标检测:t1、t4、t7时点采集动脉血行血气分析并测定血乳酸(lactic acid，Lac)、血糖(blood glucose，BG)值，同时应用酶联免疫法检测血清皮质醇(cortisol，Cor)浓度。手术野质量评分[2]:手术中由同一外科医生在降至目标血压稳定后根据Fromme手术野质量评进行手术野评分(1～5级:1级为手术野轻微出血，不需要吸引;2级为手术野轻微出血，偶尔吸引，不妨碍手术野;3级为手术野轻微出血，需经常吸引，停止吸引后几秒钟内出血，妨碍手术野;4级为手术野中度出血，需经常吸引，停止吸引后则妨碍手术野;5级为手术野严重出血，需持续吸引，出血妨碍手术野)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0版统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差()表示，组间两样本均数的比较采用t检验，组内不同时间点数据的比较采用重复测量的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 两组患者的一般情况、手术时间、控制性降血压时间比较均差异无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。所有患者均顺利完成手术和研究观察，未出现严重并发症病例。

2.2 血流动力学指标变化

2.2.1 MAP比较 与降血压前t1时刻相比，两组患者的MAP在控制性降血压期间各时点均显著降低(P＜0.05)，提示两组均能将血压降至预定目标;对照组停药后MAP恢复快，并出现反跳性高血压，而治疗组差异不明显(P＞0.05)，未出现反跳性高血压。两组比较在降血压期间的MAP差异无统计学意义(P＞0.05);而停药后对照组患者MAP明显升高，组间比较差异有统计学意义。见表2。

表1 两组患者一般资料比较

表1 两组患者一般资料比较

min对照组 30 19 11 75.6 ±8.7 64.2 ±10.4 90.7 ±13.4 78.5 ±11组别 例数 男 女例年龄/岁体质量/kg手术时间 降血压时间.7治疗组 30 17 13 75.6 ±8.7 64.2 ±10.4 88.5 ±12.8 75.6 ±10.8

2.2.2 HR比较 与降血压前t1时刻相比，治疗组患者在t3(降血压10 min)后HR明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05);与治疗组比较，对照组患者在降血压期间t3后及停药后HR明显偏高，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 两组患者各时间点HR、MAP比较

表2 两组患者各时间点HR、MAP比较

与本组t1时刻比较，*1 P＜0.05;与对照组同时间点比较，*2 P ＜0.05

MAP/组别与时间 例数HR/(次·min－1)mmHg对照组30 t1 86.6 ±7.7 86.7 ±7.8 t2 89.1 ±9.3 67.1 ±5.2*1 t3 93.1 ±7.3 66.1 ±6.3*1 t4 90.1 ±7.7 65.3 ±6.9*1 t5 91.3 ±8.6 68.6 ±6.9*1 t6 87.7 ±8.3 94.4 ±9.5 t7 85.8 ±7.8 92.2 ±8.3治疗组 30 t1 85.1 ±7.3 88.1 ±6.7 t2 82.4 ±6.3 66.3 ±5.3*1 t3 68.2 ±5.2*1*2 61.2 ±5.6*1 t4 66.7 ±5.1*1*2 58.2 ±5.3*1 t5 63.3 ±4.5*1*2 56.1 ±5.8*1 t6 67.7 ±5.4*1*2 67.6 ±6.1*1*2 t7 70.3 ±5.6*1*2 70.2 ±8.3*1*2

2.3 应激反应指标比较 两组间的血清Cor在t1、t4、t7时点比较，治疗组明显低于对照组(P＜0.05);与t1时点比较，t4、t7时点无统计学意义(P＞0.05)。两组间及组内3个时点的BG、Lac比较均差异无统计学意义(均P ＞0.05)。见表3。

2.4 Fromme术野质量评分、手术中用药及出血量的比较 围手术期间对照组患者Fromme术野质量评分、丙泊酚、硝酸甘油、艾司洛尔的用量及出血量均明显高于治疗组(均P＜0.05);对照组患者手术时间较长，但与治疗组比较差异无统计学意义。见表4。

3 讨论

控制性降血压可提供良好的手术野和减少手术中出血和输血，但该技术有器官灌注不足、心脑血管栓塞、心脏停搏等并发症，因此实施过程要平稳、安全。控制性降血压最大的顾虑是可能导致重要器官血供不足和组织低氧。一般认为MAP保持在60 mmHg以上比较安全，同时降血压期间保证尿量 ＞1mL·kg－1·h－1。行髋关节置换患者普遍年龄大，手术前并发症多，血管自身调节能力差，应保持脑血流量自身调节能力，因此对此类患者应用控制性降血压技术应慎重。在本研究中选择维持MAP为手术前基础值的70%为降血压目标，且手术后没有发生控制性降血压相关的并发症，说明本研究中控制性降血压的血压水平安全可靠。

表3 两组患者Lac、BG、Cor浓度比较

BIS是目前公认的、唯一经过多中心研究证实可用于评价镇静和麻醉深度的监测指标，临床上用于监测麻醉镇静和麻醉深度，可准确反映意识状态[3]。全身麻醉期间的镇痛状况目前还没有有效的监测手段[4]，为了排除阿片类药物对观察指标的干扰，本研究中两组患者舒芬太尼、瑞芬太尼的用量一致，未进行相关的对比研究。

右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动药，作为麻醉辅助性药物，具有镇静、镇痛、调控交感神经活性、稳定血流动力学等作用[5-7]，剂量过大对中枢交感神经系统抑制更强，易引起严重的低血压和心动过缓，特别是老年患者，甚至可发生致命性的心脏骤停[8]。本研究中右美托咪定以 0.5μg·kg－1·h－1匀速泵注，未出现严重低血压和心动过缓病例。因此，控制好其剂量，临床应用是安全可靠的。硝酸甘油作为强效、速效血管扩张药，在降血压过程中可以反射性增加交感神经活性，引起HR加快从而增加了心排血量，在这种情况下，中等程度的低血压并不能比正常血压能改善手术中出血情况[9]。在本研究中治疗组控制性降血压期间MAP、HR明显低于对照组，治疗组艾司洛尔用量明显少于对照组，手术中血压调控容易，降血压过程平稳，循环功能稳定。其机制为右美托咪定可调控交感神经活性，降血压期间可以消除硝酸甘油引起的反射性HR增快，并增强硝酸甘油降血压效果，同时也减少了硝酸甘油用量;另外右美托咪定可降低压力反射敏感性，与硝酸甘油合用不但能降低硝酸甘油的快速耐压性及反跳性高血压的发生率，而且能很好地抑制后者加快HR，降血压效果明显，使血流动力学更稳定，具有较好的安全性和可行性。本研究中术野质量评价治疗组优于对照组，国内外普遍认为控制性降血压能够减少30%～50%的出血量，也有学者认为在控制性降血压中应用单纯扩血管药物时，反射性引起心动过速，增加心输出量，从而不能有效地减少手术中出血，复合右美托咪定后出血量的减少可能是右美托咪定有效控制HR的结果[10]。研究表明手术中使用右美托咪定可以减少阿片类药物和异丙酚的用量[11]。本研究中治疗组丙泊酚用量明显少于对照组，与以往研究结果一致。

表4 两组患者Fromme术野质量评分、丙泊酚、硝酸甘油、艾司洛尔及出血量比较

表4 两组患者Fromme术野质量评分、丙泊酚、硝酸甘油、艾司洛尔及出血量比较

与对照组比较，*1 P＜0.05

丙泊酚 硝酸甘油 艾司洛尔 出血量/组别 例数 Fromme术野质量评分/分mgmL对照组 30 3.4 ±0.7 624.5 ±113.7 18.8 ±7.3 115.7 ±35.4 635.9 ±175.8治疗组 30 2.6 ±0.6*1 405.4 ±75.1*1 8.5 ±2.6*1 25.2 ±10.4*1 458.6 ±112.7*1

BG、Cor是机体应激反应较为敏感的指标。α2肾上腺素受体激动药对内分泌系统的作用主要是影响交感神经活动、减少促肾上腺皮质激素和儿茶酚胺的释放，减轻应激反应[12]。本研究结果显示，两组患者手术中的应激反应均明显抑制。同时，右美托咪定可以降低手术中血清Cor的浓度。作用机制为右美托咪定作为α2肾上腺素能受体激动药具有抗交感作用，可降低应激反应，使应激相关激素降低分泌水平[13]，减少了Cor等分泌，并能使组织供氧较为充分，Lac生成减少，对于提高老年患者围手术期控制性降血压的安全性非常有利。

综上所述，右美托咪定复合硝酸甘油控制性降血压使降血压更平稳，有利于维持手术中患者循环稳定，复压过程中无反射性HR增快及复压反跳的现象，可减轻围手术期的应激反应，使得手术野清晰，可明显缩短手术时间，减少手术中出血及全身麻醉药物用量，是比较理想的控制性降血压方法，值得推广应用。

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