宋振涛， 张 博， 陈冬梅， 李 鑫， 马显杰

论 著

扩张后背阔肌肌皮瓣修复乳房瘢痕挛缩

宋振涛， 张 博， 陈冬梅， 李 鑫， 马显杰

目的探讨应用扩张后背阔肌皮瓣修复乳房瘢痕挛缩的手术方法。方法扩张Ⅰ期手术切口选择在腋前线，将扩张器置入背阔肌深层，定期注水至超量扩张；Ⅱ期手术将乳房挛缩的瘢痕组织切除、松解达正常解剖位置，再将预扩张充分的背阔肌肌皮瓣形成岛状肌皮瓣转移覆盖皮肤缺损区，皮瓣设计应较创面扩大10%～15%，供瓣区拉拢缝合。结果本组共5例患者，术后皮瓣成活良好，移位的乳头、乳晕恢复到正常解剖位置，切口瘢痕不明显，效果满意。结论扩张后背阔肌肌皮瓣是修复乳房瘢痕挛缩畸形的较好方法。

乳房； 瘢痕挛缩； 背阔肌； 皮瓣

女性儿童胸前区烫伤在临床中比较常见，因其皮肤薄嫩，易造成深度烧伤，遗留严重瘢痕[1-2]。自2009年1月至2012年10月，我们应用扩张后背阔肌肌皮瓣修复乳房瘢痕挛缩畸形5例，均取得了满意的手术效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共5例患者，均为女性，年龄13～16岁。致伤原因均为儿童时热液烫伤。均采用预扩张背阔肌肌皮瓣岛状转移修复乳房区皮肤组织缺损。乳房区瘢痕面积为6 cm×4 cm～9 cm×6 cm，切除瘢痕松解挛缩后创面面积为11 cm×7 cm～16 cm×9 cm，背阔肌皮瓣面积为16 m×10 cm～22 cm×13 cm。

2 手术方法

2.1 扩张器置入术 测量胸背动脉体表穿出点(即皮瓣旋转点)到瘢痕切除后创面最远端的距离，估算预扩张背阔肌肌皮瓣最远端的距离，旋转点至创面的距离应小于到皮瓣远端的距离。在腋前线做纵行约10 cm切口，寻找到背阔肌前缘，因其与前锯肌间存在疏松间隙，易于分离。应尽量将扩张囊置入背阔肌深面，为使扩张后皮瓣长轴足够长，扩张囊远端可超过背阔肌下部2 cm，腔隙剥离范围以能将扩张囊平展置入为宜。本组5例患者均选用400～500 ml长方形扩张器，置入术后6～7 d即开始注水扩张，注水期平均约70 d。

2.2 瘢痕切除和松解 先将乳房区瘢痕彻底切除，充分松解挛缩部位，使乳头、乳晕恢复到正常解剖位置，力求达到双侧对称。依据创面大小设计扩张后肌皮瓣应较创面扩大10%～15%。因扩张器置入时已将皮瓣剥离层面分离清楚，所以只需由远至近解剖皮瓣即可。胸背动脉在进入背阔肌之前的一小段走行较为表浅，解剖时应予以注意。如果侧胸部也有挛缩瘢痕，应保留蒂部皮肤转移岛状皮瓣，否则采用皮下蒂隧道方式转移皮瓣。蒂部的胸背动脉不必作精细解剖，可保留部分筋膜组织蒂，既简化手术操作，又保证皮瓣血运不受影响。应使皮瓣在无张力状态下覆盖皮肤缺损创面。

3 结果

本组共5例患者，扩张后转移的背阔肌肌皮瓣血运良好，皮瓣质地柔软，颜色与受区基本相近，厚薄适中，无明显臃肿，移位的乳头、乳晕基本恢复正常解剖位置(图1)。其中2例患者1年后随访，乳房腺体发育正常，效果满意。

4 讨论

女性乳房部位的瘢痕挛缩严重影响外观，因其部位特殊，更涉及腺体发育、美学及心理等问题[3-4]，故选择手术方式应格外慎重。我们采用扩张后背阔肌肌皮瓣修复乳房瘢痕，克服了上述不足，恢复了乳房的曲线外形，不影响腺体的发育，且供瓣区无需植皮。

4.1 背阔肌肌皮瓣扩张器置入 扩张器置入的层次一定在背阔肌深面，背阔肌中部以上的前缘下方为疏松结缔组织，易与前锯肌分开，所以置入切口应选择在背阔肌前缘纵轴上。扩张的岛状皮瓣在背阔肌的位置，应视乳房创面的位置而定，其近端必须留有足够长度的肌肉蒂，以使皮瓣无张力地转移至乳房皮肤缺损部位。为获得足够长度的皮瓣长轴，置入术时，可将背阔肌起始部(皮瓣远端)行部分离断，扩张囊不必完全置入在背阔肌范围内，扩张囊可部分超过肌肉范围。笔者认为，超过2～3 cm即可。因随注水量的增加，充盈扩张器在重力作用下，必将向扩张皮瓣远端移位，从而增加皮瓣长轴的长度。

图1 侧胸部烫伤后瘢痕挛缩手术前后对比 a.术前 b.术后20 d

Fig1 Comparison between preview and postview of patient with breast cicatricial contracture after burn. a. preview. b. postview at 20 days.

4.2 瘢痕松解与肌皮瓣转移 乳房部位的瘢痕多为质地较软的瘢痕，术中应彻底松解挛缩，使乳头、乳晕恢复解剖位置。依据缺损范围和形状而设计皮瓣，应较缺损范围大10%～15%[5]。乳房的瘢痕位置不同，对乳房外形影响亦不同，进而要求转移皮瓣提供组织量也不同。针对乳房上半部瘢痕，通常所需肌皮瓣较薄，皮瓣平展无张力覆盖受区即可。而下半部瘢痕需要相对组织量多，以补充缺失的体积，充分提高乳房的凸度。切取皮瓣的皮下组织时应呈斜坡状，可使皮瓣与周围皮肤平缓过渡，以改善术后乳房的外观[6]。

4.3 并发症及防治 扩张囊置于背阔肌深面，扩张囊外露、扩张区妊娠纹的情况很少发生。背部皮下血清肿是背阔肌肌皮瓣转移术的主要并发症，缝合时力求消除死腔、留置负压引流管、术后腹带加压等可有效预防血清肿的发生[7-10]。由于背阔肌的主要功能是使肱骨内收、旋内和后伸，当上肢上举固定时可做引体向上。因此，切取部分背阔肌肌瓣后，不影响患者的日常生活。

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Repairofbreastcicatricialcontracturewithexpandedlatissimusdorsimusculocutaneousflaps

SONGZhen-tao,ZHANGBo,CHENDong-mei,etal.
(DepartmentofBurnsandPlasticSurgery,ArmedPoliceCorpsHospitalofLiaoningProvince,Shenyang110034,China)

ObjectiveTo investigate and introduce the surgical methods for repairing breast cicatricial contracture with expanded latissimus dorsi musculocutaneous flaps.MethodsAt the first stage of operation, the expanders were implanted in deep latissimus dorsi and filled regularly. At the second stage of operation, breast scars were excised and loosened. Latissimus dorsi musculocutaneous flaps were completely pre-expanded to form island flaps, then they were used to repair the skin deficiency. According to defects, the expanded flaps were designed 10% to 15% larger than the defects. The wound at the donor site was closed with suture.ResultsThe procedure was performed in 5 patients and all the flaps survived. Nipples and mammary areola were successfully restored to the anatomical positions. Postoperative incision scar was inconspicuous, and the outcomes were satisfying.ConclusionThe expanded latissimus dorsi musculocutaneous flap is an ideal method for breast cicatricial contracture.

Breast; Cicatricial contracture; Latissimus dorsi; flap

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.04.010

R622.9

A

1673-7040(2014)04-0219-02

2013-11-21)

110034 辽宁 沈阳，武警辽宁省总队医院 烧伤整形科(宋振涛，张 博，陈冬梅，李 鑫)；第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所(马显杰)

宋振涛(1974-)，男，辽宁本溪人，主治医师.

马显杰，710032，第四军医大学西京医院 全军整形外科研究所，电子信箱：majing@fmmu.edu.cn