陈凤仪，管高峰，陈武农，黄娟娟（．广东省东莞市茶山医院 5338；．广东医学院，广东东莞 53803）

糖尿病（DM）是一组由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病，而糖尿病最为严重的微血管并发症之一就是糖尿病肾病（DN），早期诊断并治疗DN对提高DM患者生活质量具有重要意义。Fanapour等［1］研究发现，高同型半胱氨酸（Hcy）血症是糖尿病血管并发症独立的相关因素，与DN的发生发展存在一定关系。临床上尿微量蛋白（UmAlb）检测在肾损伤可逆期发出警告，是诊断糖尿病早期肾损害的重要指标［2］。既往研究表明血清Hcy与叶酸水平呈负相关性［3］。国外补充饮食中叶酸可作为降低血清Hcy、预防动脉硬化的一种手段［4］。本研究拟对社区糖尿病患者中并发高Hcy血症的人群给予叶酸干预，并分别在用药后的4个月及8个月检测血浆Hcy和UmAlb水平的改变，观察叶酸对血浆Hcy及UmAlb的影响，为DN的早期防治提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取303例社区糖尿病患者，均隶属于东莞市茶山镇社区，诊断标准为：空腹血糖（FBG）大于7．0mmol／L和（或）餐后2h血糖（2hBG）大于11．1mmol／L。条件满足2005年中华医学会糖尿病学分会的诊断原则［5］。男142例，女161例，年龄35～80岁，平均（64．52±1．20）岁。对于出现下列情况的予以排除：（1）已经出现严重的肾病；（2）有慢性心衰发作；（3）已发生脑卒中。

1．2 方法 先对选取的303例患者进行普查血浆同型半胱氨酸水平，排除正常血浆同型半胱氨酸水平的患者，再对剩下的252例高同型半胱氨酸水平的社区糖尿病患者进行UmAlB检测；属于UmAlB阴性者再次剔除，最终216例纳入研究对象，进行口服叶酸治疗，5mg／次，1次／d，观察期限8个月，第4个月及第8个月时分别检测UmAlB水平，前后对比进行统计分析。

2 结 果

2．1 社区糖尿病患者Hcy水平及高Hcy患者UmAlB水平见表1。

表1 社区糖尿病患者同型半胱氨酸及尿微量清蛋白水平（±s）

表1 社区糖尿病患者同型半胱氨酸及尿微量清蛋白水平（±s）

注：－表示无数据。

项目 n Hcy（μmol／L） UmAlB（mg／L）303 20．76±1．43 －排查对象 252 22．50±1．50 44．70±5．62研究对象总体患者216 23．78±1．62 46．35±4．96

2．2 对社区高Hcy糖尿病患者进行Hcy水平与UmAlb水平之间的Spearman相关性分析，得出相关系数rs＝0．215，P＝0．001（双侧），样本容量n＝216，因此认为二者之间存在显著正相关性，暨Hcy水平的糖尿病患者UmAlB水平亦高。

2．3 叶酸干预前后血浆Hcy水平及UmAlB水平的比较，见表2。

表2 叶酸干预前后血浆Hcy水平及UmAlB水平的比较（n＝216，x±s）

3 讨 论

DN是糖尿病引起的危害性最大的一种慢性并发症，临床上多见，早期由于没有特异的症状而易被忽视，其特点为糖尿病引起的微血管病变最终导致肾小球的硬化，临床表现为肾衰竭。尿微量蛋白的出现是糖尿病早期肾损害的敏感指标，也是临床早期发现糖尿病肾病需要观测的指标，临床常用的尿微量蛋白检测是UmAlb。清蛋白（Alb）是可通过肾小球滤过膜的一种最小蛋白质，正常情况下由于存在肾小球滤过膜的电荷选择屏障，尿中含量极微或难以检出。而当肾小球滤过膜的电荷选择屏障受到损害，Alb的滤过量大于肾小管重吸收时，尿中Alb水平升高，因此，UmAlb可作为临床上肾小球滤过膜受损的重要标志。

Hcy被确定为心脑血管疾病的独立危险因素已得到了广泛的认同。Hcy作为一种致病物质，可能在DN的病理进展中扮演了重要的角色。既往有多项的研究表明，糖尿病与同型半胱氨酸之间存在着不同程度相互作用关系，并证实DM患者中血浆Hcy水平显著高于对照组［6－7］。有研究认为，高Hcy血症与糖尿病微血管并发症有关，随着DN病情的不断恶化，Hcy含量逐渐增高［8］。本研究已经证实了DN患者中Hcy水平明显升高。高Hcy如何参与DN的微血管病变，目前机制尚未完全阐述清楚，可能存在如下的几个因素［9］：（1）氧化应激反应；（2）内皮细胞的损伤；（3）炎性反应；（4）甲基化反应。因此，在DN中，高Hcy水平增加了血管病变发生的危险性。糖尿病患者并发DN时，肾功能的损害影响了Hcy的代谢，从而引起高Hcy血症。另外，高Hcy又能促进糖尿病患者Um－Alb的进展［10］。可以预见，通过积极防治高Hcy血症，可以延缓DN的进展。

叶酸是机体细胞生长所需的必需物质，而叶酸在还原酶等物质作用下合成四氢叶酸类辅酶，参与体内核酸和氨基酸的合成。同时叶酸也可参与蛋氨酸循环，生成蛋氨酸用于细胞甲基化反应及蛋白质合成。由此可见，补充外源性叶酸可促进体内同型半胱氨酸的甲基化，从而降低血浆Hcy水平。

综上所述，糖尿病早期肾病与Hcy水平之间有着密切的关系，本研究最初选取东莞市茶山镇社区范围内303例糖尿病患者，经过Hcy及UmAlb筛查，排除血浆Hcy正常和UmAlb阴性的患者，最终216例出现糖尿病早期肾损害患者纳入研究。结果表明，运用叶酸对早期糖尿病肾病患者进行治疗，能有效的降低Hcy水平，同时降低UmAlb水平，具有良好的效果。加上叶酸价格便宜，容易在社区得到普遍应用，值得推广。

另外本研究还存在一定的局限性：首先，样本选取来源于单一社区，属于单中心样本分析，其意义尚需大样本予以证实。其次，本研究的结果分析单纯从实验室指标进行推断，叶酸干预对UmAlb的影响作用有待进一步临床验证。最后，叶酸干预的剂量、远期效果及停药后有无反复尚需继续深入探讨。

［1］ Fanapour PC，Yug B，Kochar M S．Hyperhomocysteineinemia：an additional cardiovascular risk factor［J］．WMJ，1998，98（1）：51－54．

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［5］ 中华医学会糖尿病学分会．空腹血糖受损下限诊断切割点的建议［J］．中华医学杂志，2005，85（28）：1947－1950．

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