杨李军，徐土炳（．重庆市公共卫生医疗救治中心 400036；．中国人民解放军第一六医院普通外科，新疆乌鲁木齐 836500）

肿瘤的治疗策略主要是基于肿瘤进展阶段的引导。对肝癌（HCC）的临床分期所采用的巴塞罗那临床肝癌分期系统（BCLC）已经被广泛认可［1］。尽管考虑到了HCC患者的肿瘤分期、肝功能以及整体身体状况，对于相同的治疗手段，患者可能会出现非常不同的结果。曾有学者建议，肝癌在分子和形态学特征上的异质性，可能与治疗效果密切相关［2－4］。本文旨在观察细胞角蛋白（CK）19对原发性肝细胞癌肝切除术治疗预后的价值。

1 材料与方法

1．1 一般资料 所有病例均选自重庆市公共卫生医疗救治中心2005年1月至2009年4月手术切除的肝脏标本。所有患者标本具有病理检查证实为原发性肝细胞癌，共152例，其中男117例，女35例，平均年龄（56．0±12．3）岁。这些患者经过Child－Pugh分级计分制显示均保存完好的肝功能。所有患者均未经历术前的癌症相关治疗，包括肝动脉栓塞化疗。

1．2 临床特点 CK19阳性HCC和CK19阴性HCC患者的临床资料的比较见表1。

1．3 肝癌的诊断标准 根据世界卫生组织定义的形态学标准，根据苏木精伊红（HE）染色结果来诊断肝癌。埃德蒙森和Steiner分级系统（ES，Ⅰ－Ⅳ）被用来评估肝癌分化的程度。

1．4 CK19阳性检测 CK19抗体（单克隆抗体，DAKO，Glostrup，丹麦，1∶50），以检测在肝癌组织中CK19阳性。CK19阳性被定义为大于或等于5%的中度以上的肿瘤细胞膜和（或）胞质中的表达。

表1 CK19＋HCC和CK19－HCC患者的临床资料的比较［n（%）］

1．5 随访 患者进行定期随访。收集患者肝功能和肿瘤标志物的数据。每6个月定期进行肝脏CT的检查。所有患者随访直至死亡或至少12个月的时间。复发定义为术后出现新的病变。早期复发定义为任何12个月内复发。所有复发病例均进行肿瘤病理组织学分析。

1．6 统计学方法 使用SPSS15．0软件进行统计分析。临床病理特征之间的比较采用χ2检验。采用Kaplan－Meier法计算总生存期（OS），并使用Log－rank检验生存率的差异。原发性肝癌根治性切除术后预后影响因素的单因素分析采用logrank检验评估。多因素分析采用Cox比例风险模型。

2 结 果

2．1 病理评估 肝癌的诊断是根据HE染色结果。152例中109例为CK19阳性HCC患者，43例为CK19阴性HCC患者（图1）。

图1 原发性肝癌的病理特征（HE×200）

2．2 临床预后的比较 自2005年7月1日起随访至2013年5月31日，所有患者中共失访6例，共有146例具有完整资料。其中CK19阴性41例，CK19阳性105例。随访成功率为94．1%。CK19阴性的患者术后1年和5年总生存率分别为90．7%和80．4%；CK19阳性组术后1年和5年总生存率分别为66．7%和32．2%，差异具有统计学意义。

2．3 原发性肝癌根治性切除后的预后因素分析 影响肝切除术后的因素包括年龄、性别、肝硬化、肿瘤大小、肿瘤数目、卫星结节共存、血管侵犯、淋巴结转移等。本研究在调整了这些危险因素的干扰后，CK19阳性仍是影响患者预后的独立危险因素（表2）。

表2 原发性肝癌肝切除术的预后影响因素

3 讨 论

虽然目前世界卫生组织对于原发性肝癌的分类仍是指导治疗的标准，但是随着研究的进展，现代医学更加注重形态表型类别与病理遗传的影响［5］。几项临床研究支持在肝癌患者的分类中存在多种亚群，而其中CK19阳性表达就是一种重要的表型［6］。已经有研究表明，尽管在形态上类似肝癌的治疗效果也会存在着截然不同的结果，但正如本研究中所证实，CK19阳性的原发性肝癌患者临床预后明显较差。

CK19为细胞骨架蛋白的一种亚型，通常表达于胆管上皮细胞，成熟肝细胞及原发性肝癌细胞不表达［7］。研究发现，即使生长特性和组织形态典型的原发性肝癌也能表达CK19。表达于肝癌细胞质和细胞膜的CK19可分泌至细胞外，与细胞外基质互相作用，将后者的信号传递到胞膜的整联蛋白，激活细胞内信号通路，诱导各种基质降解酶的释放，破坏基质，最终引起细胞形态的改变。同时，CK19可诱导产生自身抗体，通过免疫反应破坏细胞外基质，利于肿瘤细胞转移、迁徙，可发生更具侵袭性的生物学行为，从而降低总体生存率。

CK19作为一种已知的干细胞标记物，其阳性反应了其细胞的起源（祖细胞）。研究原发性肝癌的祖细胞来源常常使用CK19的肝干细胞进行标记［8－11］。此外，最近的一项研究报告指出，CK19与肿瘤的侵袭性密切相关［12］。另外研究还证实，CK19的表达常与表皮生长因子相关，从而提高HCC的增长能力。

大多数研究肝癌CK19表达采用免疫组化分析。有研究认为，评估CK19基因与蛋白的表达是研究CK19较好的方法。但在本研究中，笔者采用免疫组化的方法进行研究，也得到了预期的结果。尽管在本研究中已经证实CK19阳性的患者预后较差，甚至在调整了其他危险因素的干扰后，CK19阳性仍然是严重影响HCC患者术后不良预后的独立指标，但是研究的样本量相对较小，对于结果的稳定性上需要进一步的研究来证实。

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