黄伟平，徐春雪（广东省河源市和平县人民医院检验科 517200）

慢性乙型肝炎（CHB）难以治愈，抗病毒治疗后仍可复发，对核苷类药物治疗无效的乙型肝炎（乙肝）病毒e抗原（HBeAg）阴性患者尚无终止治疗的临床标准［1］。近年来，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）的定量评价成为慢性HBV感染的研究热点［2］。有观点认为血清HBsAg减少是HBV感染者自发或治疗诱导清除的良好结局［3］。血清HBsAg可作为预测治疗应答的生物标记物［2］。有学者提出，将血清HBsAg和乙肝病毒DNA（HBV－DNA）联合检测作为判定HBeAg阴性的CHB患者尽早终止聚乙二醇干扰素α－2a（PEG－IFNα－2a）治疗的标准，但其临床有效性尚缺乏深入研究［1］。本研究拟在观察治疗前后HBsAg和HBV－DNA的动力学、血清学和病毒学应答变化基础上，评估血清HBsAg定量检测作为预测CHB患者PEG－IFNα－2a治疗早期持续性病毒学应答（SVR）生物标记物的临床有效性，为HBsAg作为CHB患者治疗效果评估工具提供科学依据。

1 资料与方法

1．1 一般资料 按照2005年中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病分会制定的《慢性乙肝防治指南》［4］，将2011年6月至2012年8月经本院诊断为CHB的患者57例作为研究对象，其中男46例，女11例；年龄中位数为34岁。所有研究对象均同时符合以下入组条件：年龄18周岁以上；首次接受抗乙肝病毒治疗；丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平介于正常上限的1～10倍；血清 HBV－DNA＞2 000IU／mL；如为女性患者则要求未孕。剔除标准：合并有肝硬化或肝细胞癌，或合并感染HCV、HDV和HIV等其他一种或多种病毒的患者。

1．2 治疗和随访 所有入组对象经PEG－IFNα－2a皮下注射治疗48周（每周1次，每次180μg）后，再随访24周。本研究将治疗应答终点定义为治疗第48周时HBV－DNA＜2 000 IU／mL；将随访第24周时 HBV－DNA＜2 000IU／mL定义为SVR；将治疗第48周时 HBV－DNA＜2 000IU／mL但随访期间HBV－DNA＞2 000IU／mL定义为复发；将治疗第48周时HBV－DNA＞2 000IU／mL定义为治疗无应答；将生物化学应答定义为治疗终点和随访终点ALT水平均正常；将血清学应答定义为治疗和随访终点HBeAg减少、乙肝病毒e抗体（HBeAb）阴性、HBsAg减少。病毒学应答预测参考Rijckborst等［1］提出的PARC规则。

1．3 实验室检测 采集患者治疗前、治疗第4、12、24、48周和随访第24周空腹静脉血，采用雅培C8000全自动生化分析仪检测ALT、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）等生化指标；使用罗氏公司诊断试剂检测HBsAg和HBeAg［5］；采用实时定量RTPCR法检测 HBV－DNA（罗氏公司，检测下限20IU／mL）。

1．4 统计学方法 所有数据统计分析均使用SPSS16．0统计软件完成。连续性变量计算其中位数和四分位数区间（IQR），连续性变量组间比较采用Mann－Whitney U检验，分类变量和率的比较采用χ2检验或Fisher′s精确概率计算法。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 一般情况 如表1所示，57例患者中，ALT水平中位数为78IU／mL（IQR：38．5～133IU／mL）；HBV－DNA中位数为4．9log10IU／mL（IQR：3．6～6．4log10IU／mL）；HBsAg水平中位数为4．1log10IU／mL（IQR：3．7～4．4log10IU／mL）。39例（68%）的HBeAb为阴性。单变量分析结果表明，SVR不但与HBsAg基线水平关联（P＝0．032），还与HBV－DNA基线水平有关（P＝0．033）。见表1。

2．2 病毒学应答 57例患者中，37例（64．9%）在治疗终点有病毒学应答，其中22例（38．6%）获得SVR。在治疗1～12周内，获得SVR患者血清HBV－DNA平均降低量明显高于非SVR患者［（3．6±1．2）log10IU／mL和（1．8±1．7）log10IU／mL］，差异有统计学意义（P＝0．003）。SVR与复发患者HBVDNA的变化特征类似，但是在治疗12周时，SVR患者HBVDNA水平明显低于复发者。

2．3 血清HBsAg动力学 总体上，血清HBsAg水平在治疗期内显著降低（平均降低0．48log10IU／mL，P＝0．003）。获得SVR者血清HBsAg水平降低尤为显著，在12、24、48周的降低量分别达到（0．5±1．0）、（0．6±1．0）、（1．0±1．3）log10 IU／mL。与此相反，未获得SVR患者治疗期间血清HBsAg的平均降低量仅为（0．04±0．5）log10IU／mL，与基线水平相比无明显变化。获得SVR患者血清HBsAg的动力学特征与复发患者相比明显不同，而且复发患者与无应答患者的血清HBsAg动力学特征相似。

2．4 血清学应答 在18例HBeAg阳性患者中，在治疗终点和随访终点分别有3例（16．7%）和4例（22．2%）发生血清学转化为HBeAb阳性。在所有接受治疗的患者中，在治疗终点和随访终点分别有1例（1．7%）和3例（5．2%）发生血清学转化为抗－HBs阳性。

表1 57名慢性乙肝患者按SVR分组的基线特征比较

2．5 生物化学应答 获得SVR患者与无应答者治疗期间ALT水平明显不同。获得SVR的患者ALT水平首先在治疗12周内显著升高，而后在随访期间逐渐降低（图1）。

图1 治疗和随访期间不同病毒学应答患者的血清ALT动态变化

2．6 病毒学应答预测 本CHB患者治疗12周时若HBsAg降低且HBV－DNA降低大于或等于2log10IU／mL时获得SVR的 阳 性 预 测 值 （PPV）为 80% （95%CI：51．91% ～95．43%），而 HBsAg不降低且 HBV－DNA降低小于2log10 IU／mL时获得SVR的阴性预测值（NPV）为85．71%（95%CI：42．23%～97．63%）。

3 讨 论

本研究评估了HBsAg联合HBV－DNA定量检测在CHB患者PEG－IFNα－2a治疗48周的临床有效性。研究认为，血清HBsAg水平与临床关联主要是其与肝脏中共价闭合环状DNA（cccDNA）的转录数量和活性相关［2，6－7］。因而 HBsAg也可考虑作为CHB抗病毒治疗过程中免疫控制的生物标记物［6］。虽然HBV－DNA降低可直接反映病毒复制下降，但血清HBsAg降低则预示着细胞内cccDNA转录活性降低和DNA组装的信使RNA翻译减少［7－8］。研究表明，在慢性HBV感染过程中血清HBsAg和 HBV－DNA水平不尽相同［9］。在免疫耐受阶段，血清 HBsAg和 HBV－DNA达到最高水平［7］。HBeAg血清学转化后，患者的HBsAg水平从免疫清除阶段开始逐步缓慢降低。血清HBsAg和HBV－DNA水平在无活性携带状态下可达到最低，且此时 HBsAg／HBV－DNA比值较高［7－8］。血清 HBsAg和 HBV－DNA水平还可受 HBV 基因型影响，不同基因型其水平相异。有研究认为，对感染D型HBV的CHB患者，只要联合HBsAg＜1 500IU／mL和HBV－DNA＜2 000IU／mL可鉴别其是否为真性无活性携带者，其PPV和NPV分别为87．9%和96．7%［10］。无活性携带状态可降低多数患者的肝硬化和肝细胞癌风险。本研究将SVR定义为经PEG－IFNα－2a治疗48周后血清 H BV－DNA水平降低至低于2 000IU／mL且治疗后至少维持24周。抗病毒治疗的耐受性对于尽可能早识别弱治疗应答和高复发风险患者至关重要，可避免对恶化患者的不必要治疗。

患者对干扰素治疗的应答反应受宿主和病毒因素的影响。以往研究发现，HBeAg阳性患者的HBsAg基线水平低于10 000IU／mL可获得更高的干扰素治疗应答率［11］。本研究中，分析基线数据也发现低血清HBsAg和HBV－DNA水平与SVR有关。与核苷类药物相比，干扰素治疗降低血清HBsAg水平的效果更为显著［8］。治疗指南将PEG－IFN列为一线药物，主要是因为其与核苷类药物相比可获得更高的持续应答率。然而，PEG－IFN治疗的一个主要缺陷是治疗48周后复发风险较高。由于缺少干扰素治疗应答的临床预测标记物，基于现有研究结果，血清HBsAg作为干扰素免疫条件效果的可能标记物，可帮助制订和优化个性化治疗方案。前期研究发现，治疗过程中血清HBsAg水平下降可能是预测PEG－IFNα－2a治疗应答的重要标记物［3］。本研究中，治疗期间HBsAg平均降低了0．48log10IU／mL，而且获得SVR患者的HBsAg动力学变化特征与无应答者相比差异显著，后者的血清HBsAg在治疗期间几乎无明显变化，尽管血清HBV－DNA水平有大幅降低。本研究另一个较为重要的发现是，与获得SVR患者相比，治疗期间达到病毒学应答而后期复发患者的HBsAg的下降模式明显不同。复发患者治疗期间HBsAg下降幅度低于SVR患者，其HBsAg降低特点与无应答患者的基本相同。综合研究结果均支持将HBsAg作为HBV感染免疫控制的理想生物标记物。Rijckborst等［1］认为，PEG－IFNα－2a治疗12周时HBsAg和HBV－DNA水平对感染D型HBV而HBeAg阴性的CHD患者SVR的阴性预测值达到100%，即所有该类患者经PEG－IFNα－2a治疗48或96周，无人能获得SVR。本研究的结果与此不同，可能主要是由于本研究对于患者的纳入标准较前述研究宽松有关，也可能是因为未对入组CHD患者感染的HBV病毒进行基因分型。

综上所述，早期血清HBsAg定量检测单独或联合HBVDNA水平监测可有效预测CHB患者对PEG－IFNα－2a治疗的病毒学应答，可为临床医生评估治疗效果和优化治疗方案提供决策参考。

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