张秉杰，杨魁红（山东省章丘市妇幼保健院妇产科 250200）

子宫肌瘤可发生于女性的各个阶段，临床上常见于30～50岁妇女［1］。由于该病初期无较为明显的症状，肌瘤体积较小时一般不易引起患者自身的察觉，但体积过大时可引起患者月经异常以及压迫症状，临床多数患者就诊时已经是症状明显时［2］。常规治疗方法为手术治疗，但需要行手术治疗患者的瘤体体积一般较大，况且子宫肌瘤还有一定概率发生术后复发，而整个子宫摘除的治疗方式对患者术后生活质量的影响又是一个突出的问题。为了探究更好的治疗子宫肌瘤及预防其复发的方法，本院在不耽误患者病情并且患者知情同意的前提下，在子宫肌瘤切除术前及术后小剂量应用米非司酮，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 对来本院治疗的180例子宫肌瘤患者进行前瞻性研究。纳入标准：患者均经临床检验检查确诊为子宫肌瘤；患者均需进行手术治疗；患者一般情况尚可，可耐受研究所需治疗；患者心肺肝肾等重要脏器代偿功能良好；患者未并发肝硬化及其他影响凝血功能的基础疾病；患者生活习惯良好，无长期大量吸烟饮酒史；患者居住地交通便利，联系方式方便且确切，能保证术后的定期追踪随访及来院复查；患者及其家属对本次研究知情且自愿参与。排除标准：患者一般情况较差，不能耐受手术治疗；患者瘤体数目较多或瘤体较大不适合进行保留子宫的子宫肌瘤切除术［3］；患者病情紧急，不能按照研究要求进行前期药物预处理；患者有糖尿病或高血压等可能对手术愈合造成影响的疾病；患者并发甲状腺功能亢进等内分泌疾病；患者并发结缔组织疾病如系统性红斑狼疮等；患者处于妊娠期或哺乳期；患者对本次研究所需应用的药物米非司酮过敏；治疗过程中患者病情加重需要进行紧急处理不适合继续参见本次研究。参与本次研究的180例患者中，失访率为0。依据分层随机分组法将患者分为治疗组、对照组和空白组，每组60例。治疗组平均年龄（43．6±14．9）岁，平均体质量（63．7±12．6）kg，手术距下次月经平均时间（18．7±6．1）d。对照组平均年龄（48．3±16．4）岁，平均体质量（65．8±13．5）kg，手术距下次月经平均时间（16．0±5．8）d。空白组平均年龄（41．5±12．4）岁，平均体质量（61．1±12．8）kg，手术距下次月经平均时间（17．6±5．8）d，比较3组患者的一般资料如年龄、体质量及手术距下次月经时间差异均无统计学意义（P＞0．05）。三组患者均为自愿签署知情同意书者。

1．2 治疗方法 术前预处理：子宫肌瘤手术治疗为一个择期手术，治疗组及对照组患者就诊时给予口服米非司酮10mg／d的术前预处理治疗，空白组给予相同外形及用量的安慰剂，在药物预处理100d后进行手术治疗。手术治疗：按照手术常规进行子宫肌瘤切除术的各种操作［4］。术后治疗：对治疗组患者进行为期6个月的口服米非司酮10mg／d治疗。

1．3 检测项目及方法 分别于初就诊及术前在B超下检测患者子宫肌瘤大小；分别于初就诊时、术前、术后6个月及术后12个月抽取患者静脉血3mL检测血清孕酮（P）及雌激素（E2）水平。记录3组患者术中出血量、手术时间、术后出现发热例数、术后疼痛时间、术后阴道流血时间及住院时间。检测患者肿瘤组织中孕激素受体（PR）水平及表皮生长因子受体（EGFR）水平：对肿瘤组织进行固定、切片及组化染色，对高倍镜下（×400）染色面积占总面积在25%以下者计1分，染色面积占总面积25%～50%之间者计为2分，染色面积占总面积50%～75%之间者计3分，染色面积占总面积75%～100%者计4分，分数越高说明患者肿瘤组织中该受体水平越高［5］。以术后第1天算起，记录患者术后到首次月经来临的天数。要求患者定期来院行B超检查，以任何一处出现大于1cm的瘤体记为复发，观察术后6个月及12个月患者子宫肌瘤复发情况。

1．4 统计学方法 将患者的研究数据录入到SPSS12．0统计学软件中进行分析，计量资料多组间比较采用分析，两两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验；P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

2．1 治疗前后3组患者子宫肌瘤大小、血清孕酮、雌激素对比初诊时3组患者的子宫肌瘤瘤体大小、血清孕酮及雌激素比较差异无统计学意义（P＞0．05）；治疗组及对照组患者术前的瘤体明显小于空白组，差异有统计学意义（P＜0．05）；术前治疗组及对照组患者的血清孕酮水平明显低于空白组，差异有统计学意义（P＜0．05），术后6个月治疗组患者的血清孕酮水平明显低于对照组及空白组，三组患者雌激素比较差异无统计学意义，见表1。

2．2 3 组患者术中及术后情况比较 治疗组及对照组患者的术中出血量、手术时间、术后阴道流血时间、术后疼痛天数及总住院时间均较空白组少，差异有统计学意义（P＜0．05）；治疗组患者术后月经恢复时间较对照组及空白组明显延长，差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

表1 3组患者各阶段子宫肌瘤大小、血清孕酮水平及雌激素水平比较（x±s）

表2 3组患者术中及术后情况比较（x±s）

表3 3组患者肿瘤组织中PR、EGFR检查结果对比（x±s，分）

2．3 3 组患者肿瘤组织中孕激素受体水平（PR）、表皮生长因子受体（EGFR）检查结果对比 治疗组及对照组患者肿瘤体中PR及EGFR水平均明显低于空白组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表3。

2．4 3 组患者出现术后发热及复发情况比较 治疗组及对照组患者术后发热例数均低于空白组，差异有统计学意义（P＜0．05）；治疗组患者术后复发例数明显低于对照组及空白组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表4。

表4 三组患者出现术后发热及术后复发例数比较［n（%）］

3 讨 论

由于子宫肌瘤的恶变概率很低，临床一般对较小的肌瘤不予以特殊处理［6］。但在出现压迫症状、急性蒂扭转或即将进入妊娠期的患者病情往往会比较紧急或在今后的一段时间呈进行性加重，如不及时处理，可能会对患者的身体健康以及胎儿的发育造成影响，甚至会危及患者的生命安全。因此对特殊人群积极的处理也显得极其重要。现阶段尚无疗效确切且不良反应较小的药物问世，临床治疗一般仍旧依赖手术治疗［7］。由于病因尚未明确，手术治疗作为一种有创操作虽然可在一定阶段有效缓解患者的临床症状，但一段时间之后往往会有新的瘤体出现并慢慢长大，造成疾病迁延反复难以根治。

现阶段临床应用的促性腺激素释放激素类似物（GnRH－a）可有效抑制卵泡刺激素及促黄体生成素的分泌，抑制卵巢的正常生理功能，造成类似去除卵巢的效果，从而降低子宫的血供及代谢，缩小瘤体的大小［8］。但是促性腺激素释放激素类似物的价格较为昂贵且不良反应较大，不适合临床常规应用。有研究表明，子宫肌的正常生长发育离不开雌激素及孕激素的共同作用，子宫肌瘤的发生发展也与该激素有密切联系。据报道，子宫肌瘤的瘤体部分激素受体水平出现异常，常见为雌激素及孕激素受体水平的偏高，在局部形成较强的激素作用，从而刺激子宫肌瘤瘤体不断增大［9］。应用米非司酮进行术前预处理，可通过非竞争性抑制孕激素的分泌，降低孕激素水平，并可降低肿瘤组织中孕激素及表皮生长因子受体的含量，从两个方面降低子宫肌瘤瘤体收到孕激素及表皮生长因子的刺激，减弱瘤体继续分裂增大的基础促进因素［10］。米非司酮还可以明显降低宫体部的血流量，促使瘤体萎缩变小［11］。在后续的手术切除过程中可明显减小手术切口，降低对子宫的损伤，对保留患者正常子宫功能及生育能力意义重大。子宫是人体血液供应极其丰富的器官，如不进行预处理，手术中必然会出现较大的出血量，甚至会影响患者术后恢复［12］；米非司酮预处理后子宫明显缩小，血供降低，从而明显降低术中出血量及手术时间［13］。

术后患者的子宫内膜处于创伤后修复阶段，此时需要相对稳定的局部微环境以利于切口部位肉芽组织的产生和增殖［14］。过早的恢复生理周期，可出现子宫内膜周期性剥脱修复并不利于损伤部位的愈合。米非司酮通过调控雌、孕激素的作用，可在一定程度上延后月经周期的恢复，为术后恢复创造更加有合适的愈合时机。术后继续低剂量应用米非司酮可协助患者平稳度过子宫损伤修复的过程，抑制雌激素、孕激素及表皮生长因子的作用，减少子宫肌瘤的复发。

本次研究表明，小剂量较长时间服用米非司酮可将药物不良反应控制在相对不明显水平，却可以通过长期的作用逐步降低机体对子宫体的血液供应，并可通过调节雌孕激素的效果发挥而使子宫肌瘤瘤体萎缩，降低后续手术的出血量及创伤程度。相对于不加用小剂量米非司酮的患者，术前进行为期100d的米非司酮预处理可明显降低子宫血供，缩小子宫肌瘤瘤体，为手术在相对低创下进行创造了条件；从而明显降低患者的手术时间及术中出血，差异有统计学意义（P＜0．05）。术后继续应用米非司酮可推迟正常生理周期的到来，为患者的术后愈合创造条件，并可通过抑制雌孕激素效果的发挥而在患者创伤愈合期间阻止残留微小子宫肌瘤瘤体的继续增大，帮助患者度过因瘤体切除而造成的创伤期及激素波动期。术后常规组未进行小剂量米非司酮口服治疗，术后患者子宫肌内的肉眼不可见的微小肌瘤会在激素及损伤因素刺激下加速分裂。服用米非司酮的患者出现术后复发的概率明显低于未服用米非司酮患者，差异有统计学意义（P＜0．05）；停药6个月后患者的激素水平恢复正常，说明小剂量米非司酮并未对患者性激素造成永久性影响。

虽然米非司酮在手术前后应用可明显改善患者手术术中状况及术后复发率，但该药物毕竟是一种干预机体正常激素作用的机制，对保守治疗患者则不适合长期应用。理想的子宫肌瘤治疗方法应该是寻找子宫肌瘤发病的特异性差异，探究子宫肌组织发生异型性分裂的原因和机制，针对病因特异性的治疗，降低对机体激素水平、生理周期及生育能力的影响。

综上所述，术前小剂量应用米非司酮进行预处理可明显改善患者手术中的出血、手术时间及术后恢复，术后应用可在一定程度上预防子宫肌瘤的复发，建议临床积极加以推广。

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