磺达肝癸钠联合替罗非班治疗急性冠脉综合征的效果观察

2014-09-25陈素芹赵琳王宝典

中国当代医药 2014年24期

陈素芹+++赵琳+++王宝典

[摘要] 目的观察磺达肝癸钠联合盐酸替罗非班治疗急性冠脉综合征的临床效果及安全性。方法收集急性冠脉综合征患者289例，其中观察组147例给予磺达肝癸钠（2.5 mg 皮下注射，1次/d，3～5 d），对照组142例给予依诺肝素（60 mg皮下注射，1次/d，3～5 d），两组同时联合应用盐酸替罗非班，观察出血及临床效果、心脏恶性事件等情况。结果两组住院期间MACE（死亡、心肌梗死、顽固性心肌缺血、靶血管重建术）的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组重度出血、轻度出血、血小板减少的发生率明显高于观察组（P<0.05）。结论磺达肝癸钠联合替罗非班治疗急性冠脉综合征效果显著、出血风险小，是安全、有效的。

[关键词] 磺达肝癸钠；依诺肝素；替罗非班；急性冠脉综合征

[中图分类号] R541.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）08（c）-0129-04

随着冠心病发病机制的进一步阐明，对急性冠脉综合征患者早期抗凝、抗血小板聚集治疗的重要性要求较高，抗血小板治疗已成为急性冠脉综合征及冠脉介入术治疗不可缺少的一部分，抗血小板及抗凝治疗不充分，可能导致冠状动脉内急性血栓形成而引起急性心肌梗死、猝死等急性突发事件，但是，强化抗血小板的应用又可能引起出血并发症，甚至造成严重后果，所以，合理应用抗血小板及抗凝药物，平衡出血与血栓的风险，减少出血及血栓并发症是临床最关注的问题[1-2]。本研究旨在探讨应用磺达肝癸钠联合替罗非班治疗急性冠脉综合征的临床效果、安全性及预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年1月～2013年12月本院心内科急性冠脉综合征高危住院患者289例。其中观察组147例，男83例，女64例，年龄55～81（68±12）岁。既往心肌梗死14例，冠状动脉旁路移植术（CABG）或PCI 9例，吸烟史109例，高血压病史101例，糖尿病史57例。对照组142例，男109例，女33例，年龄55～84（69±14）岁。既往心肌梗死17例，CABG或PCI 8例，吸烟史102例，高血压病史98例，糖尿病史58例。两组的一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 入选标准

年龄≤85岁；急性冠脉综合征高危患者；无应用抗凝抗血小板聚集药物禁忌证；未进行急诊PCI治疗患者。高危急性冠脉综合征（特征之一）：近48 h内加重的缺血性胸痛发作；静息心绞痛>20 min；肌钙蛋白明显增高；休息时胸痛发作伴有ST段改变>0.1 mV；新出现Q波，束支传导阻滞。

1.3 排除标准

难以控制的高血压（>180/110 mm Hg）；近期（<6个月）重大手术/外伤史、出血疾病史、脑血管病史；既往凝血疾病和血小板减少症史及严重贫血；既往凝血疾病和血小板减少症史及严重贫血；用华法林治疗史。

1.4 方法

两组均常规使用阿司匹林、氯吡咯雷双联抗血小板，观察组给予磺达肝癸钠（2.5 mg 皮下注射，1次/d，3～5 d），对照组给以依诺肝素（60 mg皮下注射，1次/d，3～5 d），两组均联合盐酸替罗非班[负荷剂量25 μg/kg，继以0.15 μg/（kg·min），静脉维持，36～72 h]。

1.5 观察指标

1.5.1 主要不良心脏事件（MACE）发生率 ①死亡；②心肌梗死：再发胸痛持续时间>30 min；新出现的Q波，束支传导阻滞，肌钙蛋白I（cTnI）>正常上限的3倍；③顽固性心肌缺血：休息状态下心绞痛持续时间≥20 min，新出现的缺血性心电图改变；④靶血管重建术：因严重的心肌缺血症状须行急诊CABG或PCI。

1.5.2 出血并发症采用心肌梗死溶栓治疗试验（TIMI）标准，重度出血：血红蛋白下降>50 g/L（已知或未知出血部位）；颅内出血；心脏压塞。轻度出血：30 g/L<血红蛋白下降≤50 g/L的已知出血部位出血；自发性肉眼血尿、呕血或咯血等；无失血部位的出血是指40 g/L<血红蛋白下降≤50 g/L，无明确出血部位。

1.5.3 血栓并发症急性心肌梗死、急性脑血栓形成、肺及外周血管血栓或栓塞事件。

1.6 统计学处理

应用统计学软件SPSS 16.0对数据进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院期间MACE发生率的比较

2.2 两组住院期间出血、血小板减少发生率的比较

3 讨论

急性冠脉综合征发病最常见的原因是冠状动脉内粥样硬化易损斑块破裂诱发血小板聚集及血栓形成，血栓形成和自溶过程的动态不平衡过程，导致冠状动脉发生不稳定的阻塞病变从而引起急性心脏事件[3]，因此，抗血小板、抗凝治疗是急性冠脉综合征治疗不可缺少的重要策略，同时也是预防急性冠脉综合征发生出血及血栓事件的重要环节。GOLD实验显示，常规双联抗血小板药物治疗的血小板抑制率<60%，不能有效降低MACE事件的发生率，而强化抗栓就需要更强有力的抗血小板及抗凝药物[4-5]。盐酸替罗非班为一种高效、高选择性的可逆性非肽类血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，不仅可以通过抑制GPⅡb/Ⅲa受体，抑制血小板激活和聚集，减轻病变部位的血栓负荷，还可以抑制血小板激活过程中释放的大量缩血管物质和炎症因子，改善微循环状态[6-7]。磺达肝癸钠是第一个人工合成的Ⅹa因子选择性抑制剂，以1∶1的比例与抗凝血酶（AT）上的戊糖结构结合而抑制因子Ⅹa，并使AT抑制因子Ⅹa的速率增加约300倍，且不与血小板结合，不抑制血小板的聚集，不与血小板因子4相互作用，不影响出血时间及发生肝素诱发的血小板减少症[8-10]。本研究选择急性冠脉综合征高危患者应用磺达肝癸钠、依诺肝素联合替罗非班，观察住院期间出血、血栓事件、血小板减少和MACE发生率，结果表明，两组住院期间死亡、心肌梗死或顽固性缺血、靶血管重建发生率比较，差异无统计学意义；观察组出血及血小板减少的发生率明显低于对照组。观察组无一例发生大出血，且轻度出血发生率明显低于对照组。临床发现轻度出血后，减小替罗非班用量为4～5 ml/h后，出血现象均消失；2例明显血小板减少患者停用依诺肝素及替罗非班后逐渐恢复正常，均未出现不良事件。OASIS-5研究结果表明，磺达肝癸钠在降低 NSTE-ACS 的缺血事件（死亡、心肌梗死、难治性出血）上不劣于依诺肝素，更为重要的是磺达肝癸钠显著降低了与死亡相关的大出血风险，而且提高了长期生存率[11-13]。endprint

综上所述，磺达肝癸钠联合替罗非班在急性冠脉综合征高危患者中的应用疗效显著，且具有很好的安全性。

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（收稿日期：2014-06-03 本文编辑：许俊琴）endprint