申正付 杨秀木 贺庆功

(蚌埠医学院全科医学教育发展研究中心，安徽 蚌埠 233030)

随着老年人口绝对数量和比例的增加，寿命的延长以及老年人个体生活技能因年龄增长而衰退，健康问题逐渐成为老年人和社会面临的主要威胁。不能自理老年人的比例持续增加，导致需要照顾的老年群体规模不断增大，老年人的照护问题已经成为社会关注的焦点。陈晶莹〔1〕认为“长期照护”是指针对失能者或失智者的功能或自我照顾能力提供不同程度的照顾措施，使其保有自尊、自主及独立性或享受有品质的生活。本文对我国老年人长期照顾服务需求现状及策略进行综述。

1 长期照护服务需求现状

1.1老年人口的身体健康状况、特点 2005年中国1%人口抽样数据表明，60岁以上老年人中身体健康者8 683万人，占老年人口的60.13%；基本能保证正常的工作生活者3 338万人，占23.20%；不能正常生活或生活不能自理者2 126万人，占15.02%；说不准的老年人213万人，占1.47%。健康状况的特点是：①年龄差异。随着年龄的增长，老年人口的身体健康者所占比例逐渐下降，不能正常工作或生活不能自理者比例逐渐增高，基本能保证正常的工作生活者所占的比例随年龄的增长呈现倒“U”字形状；②性别差异。老年男性的健康状况好于老年女性；③城乡差异。老年人口的身体健康状况按照城市、镇、乡村的顺序而逐渐恶化，老年人口中身体健康者所占比例是城市高于镇，镇高于乡村，不能正常工作或生活不能自理老年人的比例是城市最低、镇居中、乡村最高〔2〕。

根据北京大学于2008年对全国22个省、市、自治区的16 566名65岁及以上老人展开了健康状况调查〔3〕，其中涉及老年人日常生活自理能力(ADL)、工具性日常生活能力(IADL)以及认知功能〔采用功能简易量表(MMSE)〕的问题。调查发现：①ADL：洗澡不能自理的老人比例最大，且女高于男，城镇高于乡村，并随着年龄的上升呈现出不断增高的趋势。百岁城镇女性老人洗澡面临较大的困难，60.8%不能独立完成；部分老人不能自己吃饭，部分老人大小便失禁。②IADL：IADL的障碍率高于ADL的障碍率，至少有一项IADL有困难或不能做的占69.8%(即绝大多数的调查对象存在或多或少的不能独立完成外出或家务活动的现象)；98.1%的农村百岁老人存在IADL功能障碍；无论是独居还是空巢家庭老人的比例，女性均高于男性。③认知功能：23.9%的女性老人、10.9%的男性老人认知严重缺损，随着年龄的上升，认知损伤的老人比例增加，速度不断加快，65～100岁，每5岁分区，认知严重缺损的比例分别为0.7%、1.8%、2.2%、5.2%、10.5%、19.1%、29.2%、47.1%，农村老人认知功能缺损的比例为19.7%，高于城镇的16.4%。根据公式计算出65～69、70～74、75～79、80～84、85～89、90～94、95～99、100岁以上年龄组ADL的障碍比例分别为1.61%、4.15%、6.59%、9.70%、16.18%、25.67%、36.52%、53.48%。不同性别、年龄、居住地老人分等级调整功能障碍率见表1。

表1 2008年不同性别、年龄、居住地老年人分等级调整功能障碍率(%)

1.2老年人口长期照护服务需求 理论上来说，所有具有ADL障碍的老年人均需要长期的照护，只是需要照护的程度不同。根据中国老龄科学研究中心《中国城乡老年人口状况追踪调查》〔4〕结果显示，有31.8%的城市老人对家政服务和护理专业照护有需求。在有需求的城市老人中，84.3%仍然由配偶和子女提供照顾，0.8%由养老机构提供，7.7%由社会提供照顾，还有6.0%的需要照顾的老年人没有得到照顾。这些数据反映的是城市老人，农村由于大量的成年人口的进城务工，需要照护而没有得到照护的老人比例更高。

另外，随着老龄化的发展，疾病谱发生了改变。2005年国家卫生服务调查结果显示〔5〕，我国老年人慢性病的发病率为53.9%，是调查人群平均水平的4.2倍，人均患有2～3种疾病，其中，高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、关节病和慢性支气管炎肺气肿是老年人的常见病。老年慢性病患者由于疾病本身及生理老化的双重作用，常伴有功能老化、功能失用等情况，可能涉及多个器官组织和健康层面，包括生理、心理、精神、社会等问题。患有慢性病的老年人自然病程长，更需要持续的、综合的、长期的医疗康复服务。不伴有慢性病的高龄老人随着生理性的退化，也需要得到持续的医疗护理照护服务。如此庞大的老年群体，对现有的社区医疗卫生保健体系和养老服务体系带来巨大的挑战，对社区养老服务模式提出了新的要求。

1.3我国长期照护方面存在的问题

1.3.1全科医生严重不足 ①数量不足。据中国卫生统计年鉴〔6〕，我国约有6万名执业范围为全科医学的执业(助理)医师，仅占执业(助理)医师总数的3.5%，远低于国际上30%～60%的平均水平，其中，中医类别全科医师数量更为不足。我国农村地区，尤其是中西部地区基层，合格的医疗卫生人才更为短缺，仍有部分乡镇卫生院无执业医师，24%的乡镇卫生院没有中医类别执业医师。②素质不高。我国乡村医生大多学历不高，56.7%的乡村医生不具备报考国家执业(助理)医师考试的资格。乡镇卫生院具有大专及以上学历的卫生技术人员不足23%。社区卫生服务中心卫生技术人员高级职称人员不足4%。基层医生难以取得城乡居民的信任。

1.3.2护理人员严重不足 ①数量不足。目前我国已经有了养老护理员职业，但人才极为缺乏。全国养老护理员有2万余人，但需求量约为1 000万人，缺口巨大。北京市政协公布的调研报告显示，预计未来5年将有47万名老人需要护理照顾，其中大部分人只能居家接受护理。而北京市专业的养老护理员只有4 000多人，且基本上都在养老机构，没有进入社区。需求与供给方面的巨大落差，迫切需要政府有关部门高度重视，制定有利准入政策、规范行业发展标准，调动一切社会资源与发展热情，迅速培育、壮大这一专业服务人员队伍，让老年人享受得起、享受得到优质的护理服务。②能力不足。发达国家社会化养老床位数约为老年人总数的5%～7%，我国仅有0.84%。目前我国有超过3 250万的老年人需要提供长期照护，但是能够为老年人提供长期照护的社会机构和设施严重不足〔3〕。以北京为例，仅有30%左右的养老机构能提供专业照护服务，且经过长期专业培训人员的比例较低，大多数养老服务机构没有配备具有长期照护专业及其相关领域专业知识的服务人员，不能满足老年人，特别是带病期的老年人长期照护服务的需要。基层的养老机构就更为缺乏〔7～9〕。

1.3.3社区功能不健全(特别是农村) 目前我国社区医疗卫生服务尚处于起步阶段，且着重点在公共卫生服务和基本医疗服务等方面，大部分农村社区的主要功能是建立居民的健康档案，定期体检，转诊等。社区长期照护方面存在认识不足，使社区长期照护服务还停留在义务性或福利性的服务，难以实现可持续发展；另一方面，我国社区长期照护服务缺乏对老年人实际照护需求的认识，缺乏有效的长期照护供给机制〔7〕。

1.3.4缺乏长期照护的保障机制 美国、日本等国外的长期照护发展过程中，不仅在法律法规、财政支持、社会福利保障机制等方面给予支持，而且在专业技术层面上有配套的规范、标准和规程，并且监督管理体系完善，使得长期照护机构能够独立运作。而我国长期照护缺乏专业性评估和转诊机制，行政管理、服务措施及费用整合等方面都缺乏明确的规定〔7〕。

2 老年人长期照护服务的对策、建议

2.1恢复和重建家庭在老年长期照顾中的作用 受中国传统观念的影响，老年人患病或生活不能自理后，最希望由家庭成员进行照顾。而且，相对于社区长期照护来说，家庭照顾成本更低、更人性化。因此，未来还是应该继续提倡和支持家庭在老年健康照顾中发挥更多的作用。针对就业人群的照料与工作的双重压力问题，需要国家在政策上对于承担赡养老人责任的工作年龄人口提供一定的支持，例如照料老人休假制度，给予一定的家庭照料补贴等。另外，应发展社会居家照顾支持性组织，推动居家养老服务机构的建设，加强相关人员的专业培训、岗位教育。对于居家服务，可以采取政府购买或社会保险支付的方式解决其资金问题，目前南京市等一些经济较发达地区在居家养老服务中建立了政府购买服务制度，即财政资金购买服务，服务组织提供服务，居家老人(以低收入、优抚伤残老人为主)享受服务的制度〔2〕。

2.2大力加强基层医疗护理卫生人才的培养 以全科医生的培养为重点，健全城乡基层医疗卫生人员培训体系，建立健全培养制度，加强适宜人才培养，适应人民群众基本医疗卫生服务需求。通过规范化培训、乡村医生转岗培训等多种途径培养符合社会需要的全科医生，能够为老年人提供专业化的预防、保健、康复训练、基础医疗等。大力培养基层及养老机构所需要的专业护理人才，特别是多途径培养养老护理员，以满足专业照护人才的需求。

2.3探索符合我国国情的长期照护服务模式 我国要借鉴发达国家关于长期照护的经验和教训，坚持政府主导，社会参与，积极支持社会力量参与养老服务，逐步建立与市场经济相适应的发展模式、管理方式和运行机制。逐步建立布局合力、种类齐全、功能多样的养老服务网络。以长期照料、护理康复和社区照料为重点，完善养老设施功能。通过建立“以居家养老为基础，社区养老为依托，机构养老为补充”的综合的长期照护服务体系，以居家照护、社区照护为主，机构照护为辅，从改革长期照护服务机制、灵活应用社会资源入手，构建布局合理、结构优化、功能完善、高效有序、分工协作的以社区养老机构为核心的多元化的养老服务网络。同时加强社区医院、养老机构等社会机构以及社区与家庭之间的联动。与社区全科医生共同科学评估老年人的ADL、IADL、认知功能，科学合理、安全公平地分配长期照护资源，实现长期照护服务的按需供给。

2.4完善长期照护的保障机制 向美国、日本发达国家借鉴经验，在法律法规、财政支持、社会福利保障机制等方面给予支持，在专业技术层面上相关的医疗护理专家等尽快研究制定配套的规范、标准和规程，管理者研究、制定、完善监督管理体系，使得长期照护机构能够独立运作。

3 参考文献

1陈晶莹.老年人之长期照护〔J〕.台湾医学，2003；7(3)：404-13.

2陈友华，徐 愫.中国老年人口的健康状况、福利需求与前景〔J〕.人口学刊，2011；31(2)：34-9.

3尹尚菁，杜 鹏.老年人长期照护需求现状及趋势研究〔J〕.人口学刊，2012；32(2)49-56.

4郭 平，陈 刚.2006年中国城乡老年人口状况追踪调查数据分析〔M〕.北京：中国社会出版社，2009：23.

5卫生部统计信息中心.第三次国家卫生服务调查分析报告〔J〕.中国医院，2005；9(1)：3-11.

6国家统计局.中国统计年鉴2011.〔EB/OL〕.http://www.stats.gov.cn/tjsj/ndsj/.

7谢 红，王志稳，侯淑肖，等.我国养老服务需求现状及其长期护理服务策略〔J〕.中华护理杂志，2012；47(1)：14-6.

8熊韵波，刘 勤，齐玉龙.我国老年健康管理模式构建〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(3)： 662-4.

9彭 荣.我国高龄老人长期护理需求满足度及其影响因素〔J〕.中国老年学杂志，2012；32(14)：3005-8.