朱芳+韩敏

今年初夏，我院妇科门诊接诊了几位特殊的“女性”患者，她们就诊的主要原因是“未曾来过月经（原发闭经）”。但详细检查，闭经的原因又各不相同。

第一位患者身材要比同龄人偏低，乳房及外生殖器呈现幼女状态。主任为她进行了染色体、性激素及盆腔彩超的检查，盆腔彩超提示幼稚子宫，未见正常性腺组织，性激素处于较低水平，染色体类型为46XY（正常女性为46 XX），最终诊断为46XY原发性腺发育不良。患者接受腹腔镜下性腺切除术，术后给予雌孕激素建立人工周期，患者正常行经。

第二位患者身高正常，皮肤细嫩，乳房丰满，外阴正常，但未探及阴道开口，盆腔彩超显示，子宫、输卵管缺如，探及双侧卵巢样回声。雌激素水平正常。最终诊断为先天性无子宫无阴道。该患者接受了腹腔镜下腹膜代阴道成形术。

第三位患者又有不同，只见“她”身材高挑，面部轮廓凹凸有致，皮肤略显粗糙，毛孔粗大，喉部似有喉结，乳房略有发育却不饱满，少许腋毛，外阴“阴蒂”明显增大，阴毛稀疏，不见阴道开口，只是一盲端。主任为她做了染色体、性激素和盆腔彩超检查，结果显示，染色体类型为46XY，睾酮水平偏高，彩超未探及子宫及附件，最终诊断为不完全雄激素不敏感综合征。严格说来，该患者应当是男性，但由于男性生育器官基本缺失，最终接受了阴蒂成形术+乙状结肠代阴道成形术+隐睾切除术。

到此大家明白，上述几位患者都是性别异常导致的“原发闭经”。但具体到每个病人，性别异常的原因和表现又有所不同。要想弄明白其中的秘密，还得从受精卵携带的染色体类型谈起。

当受精卵形成后，染色体就形成了。我们将染色体46XX/46XY所决定的性别类型，称之为遗传性别。未分化胚胎的原始性腺是具有双向分化潜能的，在遗传性别作用下，携带组织相容性Y抗原（H-Y抗原）的46XY，使具有双向分化潜能的原始性腺发育为睾丸；而缺乏H-Y抗原干扰的情况下，原始性腺将分化发育为女性卵巢。这就是我们所称的性腺性别。

性腺的进一步作用，促进了内生殖器的分化与发育，内生殖器是由分化为男性的中肾管和女性的副中肾管分化发育而来的。在未分化胚胎阶段，同样具有中肾管和副中肾管两套生殖管道，因此也同样具有双向分化潜能。男性睾丸一方面通过间质细胞分泌的睾酮，促进男性附睾、精囊、输精管的分化与发育；一方面通过支持细胞分泌的副中肾管抑制因子（MIF），抑制副中肾管的发育，阻断其发育为女性输卵管、子宫及阴道上端的趋势，我们称之为性激素性别。男性外生殖器与前列腺分化则依赖于局部睾酮在5α还原酶作用下而形成的双氢睾酮的作用，当缺乏此酶作用时，男性外生殖器表现异常。这就是我们所说的的表型性别。

人们一般都以所能看到的生殖器官，来确定一个人的表型性别。但表型性别是由染色体决定的，依赖性腺、激素以及作用酶的一系列连锁过程，并且此过程远非我们介绍的这么简单，任何一个环节出现问题都会导致表型性别的异常。比如我们看到的第一位患者，是由于性腺本身发育不良，无法正常分泌睾酮和MIF，导致患者呈现女性化的表型性别；第二位患者是由于副中肾管本身在发育过程中出现异常，导致女性内外生殖器官异常，与之相似的是女性阴道下端或处女膜闭锁导致的“原发闭经”；第三位患者则是由于睾酮发挥作用所依赖的靶受体缺乏，使之无法完全发挥作用而导致“男性假两性畸形”。

生殖道发育异常是“原发闭经”的重要原因，就诊患者往往承受生理和心理的双重折磨而生活在社会的边缘。我们需要以客观、坦然、科学的态度来面临这个问题。依靠医生正确的判断，专业的治疗，才能让这部分生活在社会边缘的人得到幸福和快乐。endprint