浙江省台州市温岭市大溪中心卫生院 浙江 台州 317525

45例护理不良事件原因分析

刘敏

浙江省台州市温岭市大溪中心卫生院 浙江 台州 317525

目的：对护理过程中出现的不良事件进行分析，为护理实践工作和安全管理提供依据。方法对我院在2012年-2013年期间发生的45例护理不良事件的资料进行调查分析。结果发生护理不良事件共存在四种原因，最主要的是护理人员对患者的安全管理不到位和护理部门的核心制度没落实，分别占据了46.7%和33.0%。结论为了切实提高我院护理服务的品质，存进患者早日康复，应该提高护理人员的安全意识，并落实护理部门的核心制度，以此来提高护理人员的专业水平。

护理；不良事件；原因分析

护理不良事件主要是指患者住院期间出现的跌倒、用药错误、走失或者烫伤等护理意外事件[1]，2012年-2013年期间我院共发生护理不良事件45例，本次开展护理不良事件发生原因的调查研究，是为护理实践工作和患者安全管理提供可靠依据，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选择我院在2012年-2013年期间收到的45例护理不良事件为研究对象，每一例护理不良事件发生之后，护士长或者相关人员及时将该事件的发生经过和原因用详细的文字描述整个事件发生的过程，并将资料按时上交医院的护理部。

1.2 方法

分析法研究：对该45例护理不良事件的资料进行全面的调查研究，研究的内容包括事件发生的时间、地点、经过、挽救措施、可能的原因以及当事人的一般资料，护理部门根据事件的严重程度和危急程度定期对护理质量进行检查和管理，并对护理现状进行全面的讨论和分析，并及时公布跟踪分析的结果，详细介绍医院相关部门的处理意见和改进建议以及措施的落实情况。

1.3 统计学处理

采用spss11.0软件对数据进行统计处理，计量的资料采用t检验，率采用X2检验，对比差异显著(P<0.05)，视为有统计学意义。

2.结果

2.1 护理不良事件的分类

我院本次研究的45例护理不良事件中，主要集中在患者的安全管理(包含：跌倒、烫伤、自杀未遂、药物不良反应等)和护理制度的落实(包括延误检查、物品污染、透析液过期、药品交接错误、标本采集错误等)上，占据了46.7%和33.0%。其次则是护理人员的服务态度和环境物资安全问题，占据了8.8%和11.0%，具体情况见下表1.

表1 护理不良事件的分类情况

2.2 护理不良事件的发生情况和分布情况

在本次研究的45例护理事件中，发生原因与患者有直接关系的共33例，占据了73.3%，与环境相关的共12例，占据了26.7%，时间发生的情况与科室的分布情况见下表2.

表2 护理不良事件发生的情况与科室分布

3.讨论

21世纪以来，随着人们物质生活水平的提高和医学技术的进步，患者在住院期间的安全问题逐渐成为社会各界关注的焦点，保障患者的生命安全是医院开展护理工作的基本前提，同时也是护理质量控制和管理的核心目标[2]，针对我院发生的不良护理事件作以下分析。

3.1 事件的原因和对象分析

从研究资料上来看，发生护理不良事件的主要原因为安全管理不到位和护理制度不落实导致的，对患者安全管理不到位是因为护士对患者发生跌倒和窒息等高危因素没有预见能力，因此无法及时采取有效的措施，或者护理人员意识到风险的存在但是护理方法不当也会导致不良事件的发生。护理制度落实不到位主要是指查对制度和交接班制度，多数护理没有严格按照查对制度执行导致事件的发生，同时护理人力资源短缺也是导致查对环节被省略的一大因素。不良护理事件多见于危重症患者和老年患者，针对此类患者要区别对待，重点关注，但是多数护士对该类患者的重视程度不够，没有科学的安全评估制度，因此采取的护理措施和看护制度缺乏针对性。

3.2 事件的科室和时间分析

从资料中可以看出，外科发生患者流动性较大，且病情和健康程度也不稳定，护理不良事件占据53.3%，为事件发生的主要科室，首先需要重点考虑外科系统的人力资源配置，如：患者接受手术之前的针对性护理需要较高的专业知识水平，同时要具备较强的机动性和应急能力。晨、午、晚夜间等式护理工作的薄弱环节，因此需要改革护理值班模式，采取弹性排班制，按照患者的实际需求降低护理风险，提高护理的质量[3]。

[1]李玲.护理不良事件原因分析及对策[J].护士进修杂志,2012,11(04):319-320.

[2]万文洁,孙晓,施雁.护理不良事件原因分析方法的研究现状[J].中华护理杂志,2012,12(06):565-567.

[3]朝艳玲,孔含含,陈强华,刘芮芳.19例护理不良事件原因分析与管理对策探讨[J].当代医学,2014,42(13):102-103.

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1009-6019(2014)12-0265-02