东阳市人民医院急诊科 浙江 东阳 322100

高龄急性脑梗死患者rt-PA静脉溶栓治疗的有效性研究

包黎刚

东阳市人民医院急诊科 浙江 东阳 322100

目的：探讨≥80岁急性脑梗死患者应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗的有效性。方法选择发病4.5 h内予 rt-PA静脉溶栓治疗急性脑梗死患者。根据年龄分为≥80岁组和<80岁组，比较两组患者溶栓前、溶栓后7d的NIHSS评分及90 d随访时mRS评分。结果两组溶栓后7d的NIHSS评分都较溶栓前显著降低(P<0.05)。90 d随访，≥80岁组13例，<80 岁组47例预后良好，两组预后良好例数比较差异无统计学意义。结论≥80岁脑梗死患者应用rt-PA静脉溶栓治疗是有效的。

急性脑梗死；重组组织型纤溶酶原激活剂；静脉溶栓

随着中国老龄化社会的到来，越来越多的≥80岁高龄脑梗死患者受到关注。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)是脑梗死最有效和安全的治疗药物，在我国的使用已经较为普及，但是，对于药物在≥80岁高龄患者中应用的有效性和安全性始终存有疑虑。本研究探讨rt-PA静脉溶栓治疗在≥80岁急性脑梗死患者中的有效性。

1.资料与方法

1.1 研究对象：收集2010年1月至2014年1月我院发病4.5h以内给予rt-PA静脉溶栓的急性脑梗死患者127例，其中≥80岁组患者32例，<80岁组患者95例。诊断均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经颅脑CT或MRI证实。获得所有实验者知情同意。根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》纳入溶栓病例及剔除排除病例。两组患者年龄组成有统计学差异(P<0.05)。除此外在性别、溶栓前NIHSS评分、收缩压、舒张压、发病到溶栓的时间及伴发的高血压、糖尿病、冠心病等方面差异无统计学意义(P >0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法：药物采用rt-PA(阿替普酶 德国勃林格殷格翰)，剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。用药期间及用药24 h 内严密观察患者, 溶栓后24 h 复查脑CT， 如无出血给予抗血小板或抗凝治疗。

1.3 观察指标:患者溶栓前和溶栓后24小时进行 NIHSS评分。溶栓后90d对患者行门诊或电话随访，采用mRS评分评定临床预后，mRS评分：0～1分为良好预后，有轻微或无神经功能障碍，可独立生活，3～ 5分为不良结局存在中度或严重残疾，不能独立生活。

2.结果

2.1 两组患者溶栓前后的NIHSS评分比较 两组患者溶栓前NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组溶栓后7d的NIHSS评分均较溶栓前明显降低.差异有统计学意义(P<0.05)，虽<80岁组NIHSS评分较≥80岁组降低更显著，但差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组患者溶栓前后的NIHSS评分比较

2.2 两组患者90 d随访结果，共有15例 患者死亡，其中≥80岁组2例，死亡率为6.25%。<80岁组13例，死亡率为13.68%。两组患者死亡率比较无统计学差异(P=0.26)。90 d随访剩余的112例患者中，<80岁组有4例失访，≥80岁有2例失访。≥80岁组13例预后良好，占46.43%，<80 岁组47例预后良好，占60.26% 两组比较差异无统计学意义(P=0.21)。

3.讨论

国内外发表的急性缺血性卒中临床指南[1]均强调在时间窗内给予静脉rt-PA溶栓是最有效的治疗方式。但≥80岁脑梗死患者在许多情况下被认为不是溶栓治疗的适应证，如ATLANTIS试验[2]、SITS-MOST试验[3]均限制年龄≤80岁。中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2010)溶栓适应症对年龄的要求亦为18-80岁。一些大规模随机双盲试验如NINDS试验[4]虽然未完全排除≥80岁患者，但入选例数较少，尚没有直接针对高龄患者的大型试验，溶栓在高龄人群中的利弊仍然存有争议，导致在高龄急性脑梗死患者是否可以使用rt-PA上并无太多的数据支持，对于药物在≥80岁患者中应用的安全性始终存有疑虑。

脑梗死最重要的不可干预性的危险因素是年龄，其发病率随年龄增加而急剧升高。浙江省作为沿海经济发达地区，近年来人口老龄化进展迅速，≥80岁高龄脑梗死患者急剧增多,由于交通道路和交通工具的便捷,能及时送达医院的比例逐渐增高。对于高龄人群，其卒中致死率及致残率相对于低龄人群风险更高，更需要家庭及社会的长期看护。因此，积极探索高龄脑梗死患者的有效治疗愈来愈引起大家的重视，近年有很多研究[5]在探索静脉溶栓对于≥80岁高龄脑梗死患者的安全性和有效性。本研究显示，发病4.5 h内80岁以上急性脑梗死患者给予rt-PA静脉溶栓治疗后7d的NIHSS评分较溶栓前有显著改善(P<0.05)，且与 <80岁急性脑梗死患者组比较，差异无统计学意义,研究表明对≥80岁高龄患者进行rt-PA静脉溶栓是有效的。

本研究随访患者90d的mRS评分显示，≥80岁组患者与<80岁组患者在90d转归良好的比例无差异，两组患者的死亡率亦无统计学差异，这可能与本组≥80岁溶栓患者与<80岁溶栓患者在基线资料方面除年龄外无差异有关，这也表明对≥80岁组患者进行溶栓是有益的。

总之，本研究表明发病4.5 h内对≥80岁高龄患者进行rt-PA静脉溶栓溶栓是安全的。但本研究的样本量较少，需要更多的临床研究以探讨如何选择适合rt-PA溶栓治疗的≥80岁急性脑梗死患者，以提高其安全性。

[1]Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno A, Demaerschalk BM, Khatri P, McMullan PW, Qureshi AI, Rosenfield K, Scott PA.Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association.Stroke 2013; 44(3): 870-947

[2]Albers GW, Clark WM, Madden KP, Hamilton SA.ATLANTIS trial: results for patients treated within 3 hours of stroke onset.Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic Stroke.Stroke; a journal of cerebral circulation 2002; 33(2): 493

[3]Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, Hennerici MG, Kaste M, Kuelkens S, Larrue V.Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study.The Lancet 2007; 369(9558): 275-282

[4]Group Nr-PSS.Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.N Engl J Med 1995; 333(24): 1581-1587

[5]付睿.静脉溶栓治疗高龄急性缺血性脑卒中.实用医学杂志 2013; 06(29)

R743.33

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1009-6019(2014)12-0023-01