1 南通大学第二附属医院 江苏 南通 226021;

2 南通市第一人民医院胃肠外科 江苏 南通 226001

老年胃癌患者行胃癌根治术后并发症的临床研究

袁荣华1翟晓峰2

1 南通大学第二附属医院 江苏 南通 226021;

2 南通市第一人民医院胃肠外科 江苏 南通 226001

目的：探讨年龄在80岁左右的老年胃癌患者行胃癌根治术后并发症的发生情况。方法收集我院2004年1月-2008年12月行胃癌根治术的165例老年胃癌患者的临床资料，并分为2组：A组 年龄70-80岁(n=132例)；B组 年龄≥80岁(n=33例)。对两组患者的术前合并症、手术结果及手术后并发症进行了回顾性分析研究。结果两组患者在术前合并症的发生率上无明显差异(p>0.05)。B组患者术前常规检查中淋巴细胞计数、血红蛋白及白蛋白的量较A组患者低(p<0.05)。年龄≥80岁胃癌患者的术前肺功能、血气分析结果较小于80岁的患者差(p<0.05)。B组患者术后出现呼吸功能不全及吻合口漏的发病率明显高于A组患者(p<0.05)，且超老年患者胃肠功能恢复所需时间延长(p<0.05)。结论年龄大于80以上的胃癌患者术后容易出现呼吸功能障碍，术前需要充分评估患者的呼吸功能、营养状况等。

胃癌；胃切除术；术后并发症；呼吸功能不全

随着人口的老年化，老年胃癌患者的数量不断增加。我国胃癌有逐年上升的趋势，占恶性肿瘤的第二位，几乎占全世界胃癌总数的一半[1]。 由于超过80岁患者的预期寿命相对较短，积极的手术治疗是否为最合适的选择存在一定的争议。多数老龄患者身体条件较差，基础疾病多，胃癌确诊时多为进展期，术后并发症较多，胃癌根治性手术对老龄患者存在较大的威胁。但有研究表明手术较非手术治疗能够明显改善该组患者的预后[2]，同时老龄胃癌患者对化疗的耐受性差，因此，胃癌根治手术仍然是老年胃癌患者主要的治疗手段。如何提高老年胃癌患者术后的成功率，减少手术后的并发症，目前尚无明确方案。本研究回顾分析了2004年1月-2008年12月行胃癌根治术的33例年龄≥80岁的超老年胃癌患者的并发症并与同期70-80岁老龄患者进行了对比研究。

1.资料与方法

收集2004年1月-2008年12月我院术前诊断为胃癌并行胃癌根治术的556患者中年龄超过70岁的患者的临床资料(n=165例)。根据肿瘤的位置不同采用近端、远端或全胃切除，所有的患者均行D1或D2淋巴结清扫。将165例患者按年龄分为2组：A组 年龄70-80岁(n=132例)；B组 年龄≥80岁(n=33例)。所有的病人术前均进行胸片、心电图、腹部超声、肺功能、血液常规、血气分析等常规检查。根据患者基础疾病的情况检查心超，必要时行冠脉造影检查。对患者的年龄、性别、并发疾病、美国麻醉医师协会风险评估(ASA-PS)、体重指数、术前血液常规指标(白细胞计数、淋巴细胞计数、血红蛋白、血清白蛋白的量、肌酐及尿素氮水平)、手术的情况(手术的时间、失血量、清扫淋巴结的数目)、术后的并发症、肛门第一次排气的时间、术后住院的时间、住院期间死亡率进行了统计分析。

2.结果

两组患者一般临床资料及临床病例资料见表1.。两组患者在性别构成、合并症、麻醉评估风险未见明显差异。实验室检查显示：B组患者的淋巴细胞数，血红蛋白及血清白蛋白的量显著低于A组患者(p<0.05)。年龄≥80岁胃癌患者的术前肺功能、血气分析结果较小于80岁的患者差(p<0.05)。两组患者肿瘤的大小、淋巴结转移率及临床病理分期未及明显差异。

表1 患者一般临床资料及临床病理资料

BUN(g/L)6 4±3 26 7±4 30 4480 655Cr(g/L)78 8±32 382 3±29 80 5650 573血气分析PO281 6±7 576 8±8 23 2270 002PCO238 6±5 741 2±6 72 2610 025肺功能VC(%)95 8±13 586 4±14 63 520<0 001FEV1(%)72 5±4 870 6±5 12 0090 046体重指数(kg/m2)24 5±3 521 7±3 74 064<0 001合并的疾病高血压78210 2270 634糖尿病35154 4840 034冠心病1850 0510 822COPD24113 6260 057脑血管疾病1530 1400 708嗜烟45120 0600 806酗酒2890 5570 455ASA-PS(n)0 2530 9691246275193328410肿瘤的大小(mm)46 5±21 352 4±19 21 4500 149淋巴结转移(n)0 4130 520有8419无4814肿瘤的分期12 2030 058IA679IB75IIA101IIB115IIIA106IIIB124IIIC153

表2详细列出了165例患者的手术结果。术中均未出现严重的心血及肺部并发症。两组患者手术时间、手术出血量及切除淋巴结的数量未见明显统计学差异。术后B组患者首次肛门排气所需时间较A组长(p<0.05)。11例患者住院期间死亡，两组患者的死亡率无统计学差异。

表2 两组患者的手术及术后并发症的资料

在术后主要并发症中，术后呼吸功能不全及吻合口漏的发生率两组间存在显著差异。B组患者术后呼吸功能不全及吻合口漏的发生率明显高于A组(p<0.05)。其中，B组有3例A组有2例患者死于难治性肺部感染。术后有18例患者发生吻合口漏，并有4例患者死于此并发症。表3统计分析了可能与术后肺部感染及吻合口漏的相关因素，发现肥胖、术前麻醉风险评估差、营养状态不良、肺功能差、是否应用腹腔镜手术与术后呼吸功能不全的发生密切相关(p<0.05)；而术前麻醉风险评估差、营养不良、手术时间长、合并糖尿病与术后吻合口漏的发生密切相关(p<0.05)。

表3 术后肺炎及吻合口漏发病的相关因素

3.讨论

老年患者由于本身的合并症及全身各脏器功能的减退，术后并发症的发病率明显升高。有报道研究显示70-80岁的老年患者胃癌根治术后的总的并发症的发生率与≤70岁的患者相似[3-8]。也有研究显示老年胃癌患者行胃癌根治术后，呼吸功能损害的发生率明显增加[5,9,10]。研究显示80以上的老年接受非心脏手术后肺部感染的并发症的发病率要明显高于年龄小于80岁的患者[9]。本研究比较了70-80岁及80岁以上患者胃癌根治术后肺部感染发生率的差异，结果显示80岁以上患者的术后肺部感染的发生率明显增加(p=0.029)。老年人群即使没有合并疾病，由于各个脏器储备功能的减退对手术创伤的耐受性显著下降。表现较为明显的是呼吸功能的减退，包括呼吸肌力下降、咳嗽反射减弱、环境污染或吸烟导致气道粘膜上皮纤毛运动功能的丧失、排痰能力差以及手术后的疼痛，均可促进或加重肺部感染的发生。Kitano等[11]通过临床研究提示对早期胃癌患者行腹腔镜下胃远端切除其术后肺功能的损失明显低于一般开放手术患者。Yamada 等[12]对大于80岁的合并有严重的COPD的患者行胸腔镜下胃癌手术，术后未发生肺部感染等病症。目前腹腔镜手术在我单位也已大量开展，技术较为成熟，由于其对生理功能的影响较少，且术后疼痛明显减轻，可为呼吸功能较差的患者提供一种具有优势的治疗手段。

血清白蛋白是反应患者营养状况的一个重要的指标，术前血清白蛋白的含量与患者术后并发症的发病率及死亡率密切相关[13,14]。 低蛋白血症除了说明患者营养不良外还暗示着患者免疫系统功能不全[15]。黄等[16]人发现术前的低蛋白血症和术后肺部感染及切口感染愈合不良相关。本研究结果中术后合并肺部感染的患者，其术前的血清蛋白含量明显低于术后未合并肺部感染的患者。因此，术前对老年患者的营养评价尤为重要，同样术后需要严密监测患者的营养状态，及时补充各种营养要素，我们的经验是尽量通过肠内营养的方式来补充营养，若肠内营养困难，则可选择肠外营养，尽可能纠正低蛋白血症。

术后吻合口漏也是导致老年胃癌患者术后住院时间延长、死亡率增加的一个重要的并发症。虽然随着目前吻合器产品的不断改进，吻合技术的不断提高，术后吻合口漏的发病率明显降低。本组≥80岁的患者术吻合口漏的发病率明显高于另一组。分析原因，发生吻合口漏的患者除了具有上述的营养状态不良外，均合并有糖尿病。糖尿病在老年人群中的发病率高。在我国有很大比例的合并有糖尿病老年胃癌患者，由于条件的限制，能够规律监测并有效控制血糖的患者甚微，纠正时全身的脏器及小血管已经发生病变，给术后吻合口的愈合及手术切口的愈合增加了难度，容易导致并发症的发生。因此，对糖尿病的患者，术前术后均要监测空腹及三餐后血糖，胰岛素控制血糖在满意的范围。

本研究一个不足之处即为样本含量较少，需要统计更多患者的临床资料来要进一步证实我们的结果。虽然我国人民生活水平有了极大的提高，但是由于人口基数巨大，处于贫困状态的老年胃癌患者比例仍较大，考虑到经济因素及这类患者术后的并发症发生率高、死亡率高，家属及手术医生需要承担的风险明显增加，限制了老年胃癌患者接受手术治疗的机会。

结论

本研究显示≥80岁老年胃癌患者行胃癌根治术后肺部感染及吻合口漏的并发症明显高于70-80岁的老年患者。术前需要纠正患者的营养不良状况、改善呼吸功能、控制血糖，术后需要加强营养支持，监测并控制血糖，有效的抗感染及有效的呼吸支持等是减少老年患者术后并发症，度过手术急性期的重要的措施。但是还需要更多的临床资料的结果来为这部分老年患者制定行之有效的治疗方案。

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Postoperativecomplicationsofolderpatientswhounderwentgastrectomyforgastriccancer

YuanRong-HuaZhaiXiao-Feng1Department of Gastrointestinal Surgery, Nantong first people's hospital, the Second Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong, 226001, P.R.China.

Objective：This study investigated the clinical outcomes of patients around 80 years old, who underwent gastrectomy for gastric cancer.MethodsA total of 165 patients who underwent gastrectomy for gastric cancer were assigned into two groups: 70-80 years group (n=132); and ≥80 years group (n=33).Preoperative comorbidities, operative results, and postoperative outcomes were retrospectively analyzed.ResultsIn terms of concurrent illness preoperation, no significant differences were observed between groups (p>0.05).Preoperative lymphocyte count, hemoglobin level and serum albumin levels were significantly lower in the ≥80 years group than in the 70-80 years group (p<0.05).The results of pulmonary function and blood gas analysis was worse in the ≥80 years group (p<0.05).Incidence of postoperative respiratory incompetence and anastomotic leak was higher in the ≥80 years group than in the 70-80 years group (P<0.05).Time for gastrointestinal function recovery was longer in the ≥80 years group (p<0.05).ConclusionPatients over 80 years old are more likely to suffer postoperative respiratory incompetence after gastrectomy than younger old patients.Preoperative risk assessment is essential for the oldest old patients.

Gastric cancer; gastrectomy; post-operative complications; respiratory incompetence

R735.2

A

1009-6019(2014)12-0009-03