刘璐

举宫杯在开腹全子宫切除术中的应用

刘璐

目的 探讨举宫杯在开腹全子宫切除术中的应用价值。方法 施行腹式全子宫切除术的74例患者随机分为两组, 每组37例, Ⅰ组采用举宫杯辅助手术, Ⅱ组给予常规手术方式。对比分析两组手术时间, 下推膀胱及处理骶主韧带时间及难度, 环切阴道穹隆时间及难度, 术中出血量, 术中并发症以及术后阴道残端愈合情况。结果 Ⅰ组所有病例手术顺利, 无并发症；分离膀胱、处理骶主韧带及环切阴道穹隆难度下降, 时间明显短于Ⅱ组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；手术过程中出血量Ⅰ组明显少于Ⅱ组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；随访阴道残端愈合良好, 无肉芽增生。Ⅱ组1例膀胱损伤, 2例阴道残端肉芽增生。结论 举宫杯在开腹全子宫切除手术中应用方便, 效果明显, 值得广大基层医院同仁借鉴使用。

开腹全子宫切除术；举宫杯；基层医院

全子宫切除术是妇科常见手术, 对于腹腔镜等微创手术技术操作不成熟的基层医院, 开腹手术仍是常用的手术方式,本院将腹腔镜配套器械举宫器的举宫头(杯)巧妙借用于开腹手术, 取得了良好效果。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 74例全子宫切除术, 患者年龄36～58岁,平均年龄(48.4±2.7)岁。手术指征为子宫肌瘤49例, 子宫腺肌瘤11例, 宫颈CINⅢ级1例, 功能失调性子宫出血8例,因附件良性肿瘤需同时行子宫切除者5例。其中有输卵管结扎史21例, 有剖宫产手术史4例。随机分为两组, Ⅰ组37例包括5例子宫腺肌瘤、10例女扎史及3例剖宫产史患者；Ⅱ组37例包括6例子宫腺肌瘤、11例女扎史及1例剖宫产史患者。两组患者年龄、病症、体重、子宫大小、手术史等一般资料方面比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 术前准备 两组患者术前常规检查排除恶性倾向, 排除手术禁忌, 阴道准备3 d, 术前禁食6 h, 清洁灌肠2次, 保留导尿, 术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg, 苯巴比妥钠0.1 g。Ⅰ组特殊器械准备： 阴道拉钩2把, 宫颈钳1把, 杭州振兴医疗器械制造有限公司生产的G1705-G1707号举宫杯(大、中、小号)各1个。

1.3 手术方法 两组均采用腰硬联合麻醉, Ⅱ组予常规手术方法。Ⅰ组术前放置举宫杯：麻醉成功后, 患者取膀胱截石位, 消毒外阴阴道铺一次性无菌单, 双合诊检查再次确定子宫位置, 阴道拉钩暴露出宫颈, 宫颈钳钳夹宫颈, 根据宫颈大小选择适当的举宫杯, 顺子宫屈度置入举宫杯的中央导杆至宫底, 取下宫颈钳, 固定举宫杯于宫颈上, 使杯缘与穹窿贴合充分, 短缘置前穹隆, 长缘置后穹隆, 阴道填塞纱布一块防举宫杯脱落, 取下阴道拉钩, 恢复患者平卧位。 常规手术步骤进腹, 传统手术方法处理圆韧带, 卵巢固有韧带、输卵管及系膜, 或骨盆漏斗韧带(不保留附件者)。打开膀胱子宫反折腹膜, 推下膀胱, 处理子宫动静脉上行支。在子宫动静脉结扎部位稍上方环形切除子宫体, 暴露出举宫杯的中央导杆, 用纱布包裹后适当上提, 可见阴道穹窿被举宫杯杯缘顶起, 膨隆明显, 位置清晰, 再用布巾钳夹住宫颈同时上提, 进一步下推膀胱至阴道穹隆杯上缘下方1.0 cm左右, 钳夹、切断两侧主韧带, 7号丝线缝扎断端。除子宫腺肌瘤痛经患者外, 骶韧带无明显增厚或缩短不必单独处理。以高频电刀沿举宫杯上缘内侧环形切开阴道穹隆一圈, 取下宫颈,与子宫体一同送病理检查。组织钳提拉切缘, 将举宫杯与导杆轻轻推回阴道, 包裹导杆纱布一并塞入阴道。碘伏液消毒, 2-0可吸收线连续缝合阴道残端, 检查无活动性出血, 1号丝线间断缝合后腹膜, 包埋残端, 常规缝合腹壁各层, 取出阴道纱布(2块)、导杆及举宫杯。比较两组手术时间, 手术难度,术中出血量及术后并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

74例患者术后体温均正常, 除Ⅱ组1例患者膀胱损伤外(保留导尿7 d恢复良好), 其余病例术后24 h拔除导尿管,均排尿通畅；平均30 h恢复肠蠕动, 肛门排气。术后1个月复查阴道残端愈合良好, 无出血, Ⅱ组见2例肉芽组织增生,Ⅰ组无肉芽组织增生。两组手术总时间差异无统计学意义(P＞0.05), 但Ⅰ组手术难度明显下降, 术中出血量, 分离膀胱处理骶主韧带时间, 环切阴道穹隆时间均明显少于Ⅱ组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较( x-±s)

3 讨论

虽然微创手术是妇科发展的必然趋势, 在腹腔镜下全子宫切除手术中, 举宫杯对子宫及阴道穹窿的托举使手术安全性大大提高, 基层医院也在逐步开展各类腹腔镜手术。但毕竟病源数量、手术操作机会及医院总体环境条件的限制, 腹腔镜下全子宫切除手术例数有限, 开腹全子宫切除术在基层医院仍占有一定比例。作者受腹腔镜下手术操作的启发, 在开腹全子宫切除手术中通过举宫杯及中央导杆上提子宫颈,收到了同样良好的效果。总结以下优点：①举宫杯与穹窿顶部充分接触穹窿饱满隆起, 指示点清晰, 环切阴道时方向明确, 手术操作快捷、安全。环切阴道时外缘有绝缘举宫杯支持,使得切缘更规则, 光滑, 减少残端肉芽增生。且年轻女性可保留足够长的阴道, 并可参照举宫杯的杯缘决定处理主韧带的位置, 不会因主韧带过度处理而增加输尿管损伤的几率,也不会出现主韧带处理不到位增加切开阴道穹隆的难度。②减少出血, 使用举宫杯可增加膀胱和阴道前壁间的张力,推膀胱时下方有力量支撑易于操作并减少出血, 且阴道穹隆部扩张, 对血管有压迫止血作用, 电切阴道时出血减少, 提供清晰的术野。③上提举宫杯使侧穹窿隆起, 宫颈周围组织暴露清晰, 再上提残留宫颈使输尿管自然滑落, 此时处理主骶韧带几乎不会损伤输尿管。④盆腔粘连时, 使用举宫杯可使视野清晰便于分离粘连。尤其有子宫内膜异位症时, 举宫杯可使子宫直肠陷凹部位凸出, 方便处理异位病灶和分离粘连避免肠管损伤；在有子宫下段剖宫产病史的手术中, 使用举宫杯托起前穹隆, 便于分离宫颈及膀胱间粘连, 使下推膀胱顺利并减少膀胱损伤。

放置和取出举宫杯操作方便, 效果明显, 在开腹术中值得应用。使用举宫杯时要注意充分发挥其优势：①术前根据患者宫颈直径大小和阴道松弛度选择合适的杯型, 使举宫杯与阴道穹隆尽量贴合紧密, 不要过松。②环形电切阴道时由于前穹隆处无骶韧带影响, 穹隆顶端的指示点相对清晰, 因此一般选择先切开前穹隆。作者经验是先切开部分前穹隆露出举宫杯缘, 不完全切断仍留有张力, 再到后壁相应位置切开后穹隆, 以免全部切开前穹隆后张力消失导致电切后穹隆困难。

［1］ 马宝满.子宫切除途径的选择.医学综述, 2011, 17(14):2129-2131.

［2］ 张惜阴.实用手术图解全书：妇科手术图解.南京:江苏科学技术出版社, 1999:82-88.

［3］ 谭广萍.杯状举宫器联合ligasure在腹腔镜下全子宫切除术中的应用.广西医学, 2007, 29(5):655-657.

2014-06-16］

221300 江苏省邳州市中医院