鲍恩虎 燕好军 吴勇 王洪俊

外固定支架拆除时机对治疗Pilon骨折的影响研究

鲍恩虎 燕好军 吴勇 王洪俊

目的 分析外固定支架拆除时机对治疗Pilon骨折的影响。方法 57例Pilon骨折采取外固定支架终末治疗患者(68肢), 根据骨折类型和患者要求, 4周拆除外固定支架22肢, 8周拆除外固定支架23肢, 12周拆除外固定支架23肢。结果 57例均获随访, 时间7～42个月。按照Baired－Jackson踝关节功能评分系统, 4周拆除优7肢, 良6肢, 可6肢, 差3肢。8周拆除优13肢, 良8肢, 可2肢, 差0肢。12周拆除优9肢, 良8肢, 可4肢, 差2肢。三组不同去除外固定支架时间踝关节功能评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 根据Pilon骨折分型、软组织损伤情况合理采用外固定支架手术固定, 8周左右拆除外固定支架, 可以稳定骨折, 恢复关节功能, 获得较好的治疗效果。

Pilon骨折；外固定支架

我国最近10年建筑业及交通运输行业发展, 下肢骨折呈高发态势, 尤其复杂性胫骨远端骨折——Pilon骨折, 成为多发骨折, Pilon骨折由于破坏关节面及软组织覆盖差使得手术难度大、术后并发症多及伤残率高, 仍是骨科一大难题。

对于高能量损伤Pilon骨折, 外固定支架及材料学发展为其治疗提供良好契机, 越来越多学者提出外固定支架力线固定、有限切开复位腓骨及胫骨远端关节面, 配合克氏针、螺钉或小钢板内固定, 术后并发症少, 疗效好, 保护骨折断端血运与软组织覆盖修复能力。但在平衡稳定性及关节活动度上, 对外固定支架拆除时机一直存在争议, 作者对2006年11月～2013年12月手术治疗的57例(68肢)外固定支架结合有限内固定治疗Pilon骨折患者的资料进行回顾分析, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组57例(68肢), 男40例(其中双侧骨折8例), 女17例(其中双侧骨折3例)。年龄18～69 岁。按照Ruedi-Allgower分型［1］：Ⅰ型18肢, Ⅱ型27肢, Ⅲ型23肢。致伤原因：交通事故30肢, 高处坠落伤26肢, 下阶梯扭伤9肢, 其他原因所致3肢；合并腓骨骨折58肢；开放性骨折12肢。本组病例均采取外固定支架固定, 合并腓骨骨折, 予钢板内固定, 部分胫骨远端采取克氏针及(或)螺钉有限内固定。

1.2 拆除时机 向患者介绍病情及预后可能性, 采取自愿原则, 4周拆除外固定支架22肢, Ⅰ型7肢, Ⅱ型10肢, Ⅲ型5肢；8周拆除外固定支架23肢, Ⅰ型6肢, Ⅱ型10肢,Ⅲ型7肢；12周拆除外固定支架23肢, Ⅰ型4肢, Ⅱ型10肢,Ⅲ型9肢。

1.3 术后处理 患者去除外固定支架后均由本院康复医师统一指导背伸及跖屈功能锻炼, 适时负重锻炼, 部分疼痛患者予镇痛下锻炼, 后期骨折移位者采取二期有限切开复位内固定治疗。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计学分析。计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

57例均获随访, 时间为7～42个月, 平均随访时间(23.0± 6.5)个月。术后按照Baired-Jackson［2］踝关节功能评分系统,根据踝关节疼痛(0～15分)、稳定性(0～15分)、行走能力(0～15分)、奔跑能力(0～10分)、工作能(0～10分)、关节活动(0～10分)、影像学结果评分(0～25分)进行评估, 总分100分, 优96～100分、良91～95分、可81～90分、差0～80分, 优良率=(优+良)/总例数×100%。本组疼痛12～15分, 平均13.65分；稳定性14～15分, 平均14.42分；行走能力8～15分, 平均13.37分；奔跑能力6～10 分, 平均9.47 分；工作能力8～10 分,平均8.80分；关节活动7～10 分, 平均9.68 分；影像学结果评分15～25分, 平均20.67分。本组4周拆除优7肢, 良6肢,可6肢, 差3肢。8周拆除优13肢, 良8肢, 可2肢, 差0肢。12周拆除优9肢, 良8肢, 可4肢, 差2肢。8周左右拆除外固定支架, 对于稳定骨折, 关节功能, 可以获得较好的治疗效果, 关节疼痛无明显差异。三组不同去除外固定支架时间踝关节功能评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 三组不同去除外固定支架时间踝关节功能评分比较(n, %)

3 讨论

Pilon 骨折传统治疗方法为完全切开复位关节面(移位2 mm以内)、坚强内固定、早期功能锻炼, 随着生物学固定(BO)治疗观念的发展运用越来越多专家偏向于：有限切开复位内固定结合外固定支架固定, Rammelt等［3］和Watson等［4］认为, 越是复杂性Pilon骨折的疗效, 越决定于软组织覆盖及骨早期愈合能力。罗从风等［5］提出Pilon骨折为复杂性骨折,治疗上不应拘泥于传统治疗方案, 主张个体化治疗, 对于踝关节周围的软组织保护很重要, 主张外固定支架应用。外固定支架术中操作简便, 适宜各级医院, 对于骨折复位及固定提供有利条件, 另外外固定支架避免了二次手术且材料便宜,一定程度上降低患者负担。

对于外固定支架的选择, 本科曾根据患者需要及经济情况选用不同材质及类型, 治疗效果相差甚微, 区别主要与螺钉置入位置、大小选择、个人固定技术及患者骨质疏松程度相关。

高能量损伤Pilon骨折, 关节面粉碎严重, 如Ruedi-AllgowerⅢ型, 本科于8周后拆除外固定, 不负重锻炼, 每2周复查X线, 如后期出现骨折移位明显, 采取二期有限切开复位内固定, 对2例12周拆除外固定支架关节僵硬者, 随访予关节镜术治疗, 效果良好。

总之, Pilon骨折患者, 跨关节固定, 在稳定性及关节活动度上本研究表明有一定影响, 早期拆除外固定支架稳定性差, 关节活动得到改善, 后期则相反, 经过对比研究8周左右拆除可平衡两者之间矛盾, 本研究由于时间不足未对性别及年龄作出对比研究。

［1］ Ruedi T.Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint. Injury, 1973, 5(2):130-134.

［2］ Baird RA, Jackson ST.Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament.J Bone Joint Surg(Am), 1987, 69(9):1346-1352.

［3］ Rammelt S, Endres T , Grass R, et al.The role of external fixation in acute ankle trauma.Foot Ankle Clin, 2004, 9(3):455-474.

［4］ Watson JT, Moed BR, Karges DE, et al.P ilon fractures.Treatment protocol based on severity of soft tissue injury.Clin Orthop Relat Res, 2000(375):78-90.

［5］ 罗从风, 曾炳芳.Pilon骨折的治疗.中华创伤骨科杂志, 2005, 7(3):230-232.

2014-06-23］

223600 江苏省沭阳县人民医院