邱明生

血液净化中带涤纶套深静脉留置导管功能丧失的临床研究

邱明生

目的 研究带涤纶套深静脉留置导管功能丧失的原因与预防对策。方法 回顾性分析126例透析患者带涤纶套深静脉留置导管的临床资料。结果 导管留置期间出现导管功能丧失58例, 导管失功率为46.0%。结论 减少短期导管留置时间、调整导管末端位置、纯肝素封管、精心护理可减少带涤纶套深静脉留置导管失功率。

血液净化；带涤纶套双腔导管；功能不良

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2011年3月～2014年3月在本院置入带涤纶套深静脉留置导管的126例患者为研究对象。其中男50例, 女76例：年龄15～80岁, 平均年龄47.8岁。血管条件差不能做内瘘者78例, 内瘘闭塞者48例。右侧颈内静脉置管112例, 左侧颈内静脉置管14例。

1.2 留置方法及透析操作 应用Seldinger技术, 采用撕脱型扩张导管置管法置入。调整导管尖端位于胸骨右缘第3～4肋间。皮下隧道导管部分长约10 cm, 涤纶套距导管皮肤出口处约2 cm。留置术在血液透析前1 d进行, 亦可当日进行,透析时无肝素。每次透析时用碘伏充分消毒, 更换敷料, 透析结束后, 用生理盐水快速冲洗导管管腔中残血, 1:1的肝素盐水封管, 末端用浸透碘伏的无菌纱布包裹。

1.3 结果 出现导管功能不良的时间为1周～3年, 共58例,导管失功率为46.0%, 其中导管栓塞37例, 导管感染15例(包括导管皮下隧道感染3例), 导管退出4例, 导管接头破裂2例。

2 导管功能丧失的原因与预防对策

2.1 导管栓塞主要与血栓形成有关, 血栓形成是带涤纶套深静脉留置导管的最主要和最常见的并发症。37例患者出现血流量低于200 ml/min 或者完全闭塞, 胸透显示导管尖端位于胸骨右缘第3～4肋间, 诊断导管栓塞。给予尿激酶20万U+生理盐水20 ml, 分次注入导管间歇溶栓。22例患者经尿激酶溶栓治疗后一次成功；11例患者每次溶栓后只能维持1～2 次的有效透析, 考虑导管纤维蛋白鞘形成, 采用25万U尿激酶溶于250 ml生理盐水, 用输液泵从导管末端持续输注4 h, 达到满意血流效果；4例未溶开, 考虑导管鞘膜包裹严重,给予原位置换导管。患者溶栓后均给予纯肝素封管, 并给予华法林或阿司匹林片口服后未再出现导管闭塞。

2.2 感染是带涤纶套深静脉留置导管常见的并发症。严重影响导管的使用寿命, 是透析患者导管失功的第二位原因。本研究组导管感染率11.9%, 15例导管感染患者中, 8例应用抗生素封管及全身静脉滴注后控制, 2例患者导管感染并发颅内感染, 其中1例死亡, 3例患者隧道感染, 局部注射抗生素控制, 2例抗生素治疗无效, 考虑导管菌栓形成, 给予原位置换导管。感染发生率与无菌操作及频繁操作密切相关, 严格无菌操作及正确的操作方法是防止导管感染的关键 。

2.3 导管退出4例, 导管接头破裂2例。导管退出1例发生于术后1周, 考虑涤纶套与肌肉组织没有连接牢固, 3例发生于导管使用1年后, 考虑长期牵拉所致, 所以在使用导管过程中, 必须动作轻柔, 禁止牵拉导管, 透析结束后包扎固定。同时嘱患者避免局部行大幅度动作, 避免牵拉导管, 3例患者均行2次手术, 把涤纶套分离后上移2～3 cm, 导管功能恢复。导管接头破裂2例, 给予更换接头, 考虑护理操作时力度太大所致。

3 讨论

血管通路是维持性血液透析患者的生命线, 功能良好的血管通路关系着患者的透析质量［1］。带涤纶套的长期留置导管目前在维持性血液透析患者应用较多, 在美国透析人群中,使用长期留置导管患者占14.0%～17.5%［2］。长期留置导管的最常见并发症是导管失功。有研究将连续3次血流量低于200 ml/min定义为导管失功［3］。本研究采用此诊断标准。研究结果显示, 在利用长期留置导管行维持性血液透析的126例患者中, 导管失功率达46.0%。一般认为, 导管栓塞主要与血栓和纤维蛋白鞘形成有关, 导管留置时间较长者, 容易形成血栓和纤维蛋白鞘；导管尖端位于右心房以下则尖端血流充分, 纤维蛋白鞘不易形成, 若位于上腔静脉内, 由于管腔直径的影响, 血流不充分, 较易形成导管贴壁和纤维蛋白鞘；中心静脉导管的置入打破了纤溶系统的平衡, 快速启动凝血机制和炎症级联反应, 而血液透析患者存在凝血及纤溶系统异常, 这些都是促进血栓形成的因素。为预防长期导管血栓形成, 血透结束后肝素封管是主要的方法, 但最佳肝素封管浓度目前尚无定论, 国内崔文鹏等［4］的Meta分析表明,纯肝素封管可以有效降低导管血栓发生率、感染率, 延长导管留置时间, 且不增加出血风险。导管感染、退出、接头破裂与医护人员的操作、患者的日常护理有关, 需要熟练掌握操作技术, 严格无菌观念, 防止交叉感染, 动作要轻柔, 精心护理, 密切观察导管使用情况, 对患者及家属强调保护导管的重要性, 注意个人卫生, 保持局部清洁干燥, 严防用手抓挠隧道口, 确保导管使用的安全性, 保证透析过程顺利进行,进而提高透析患者的生活质量。

［1］ 王质刚.血液净化学.第2版.北京:北京科学技术出版, 2003: 107-112.

［2］ Tanriover B, Carlton D, Saddekni S, et al.Bacteremia associated with tunneled dialysis catheters:comparison of two treatment strategies.Kidney lnt, 2000, 57(2):2151-2155.

［3］ Dogra GK, Herson H, Hutchison B, et al.Prevention of tunneled hemodialysis catheter related infections using catheter restrictedfilling with gentamicin and citrate:A randomized controlled study.J Am Soc Nephrol, 2002, 13 (8):2133-2139.

［4］ 崔文鹏, 杜冰, 周文华, 等.血液透析患者中心静脉导管纯肝素封管可行性的系统评价.中国血液净化, 2011, 10 (2):67-70.

2014-07-08］

463000 河南省驻马店市第一人民医院肾内科