彭定宏 袁 静 曹付梅

腹腔循环热灌注联合静脉化疗在胃癌合并腹腔积液的应用

彭定宏 袁 静 曹付梅

目的 观察腹腔循环热灌注联合静脉化疗在胃癌合并腹腔积液的应用效果。方法 将2010年1月~2012年8月收治的68例胃癌合并腹腔积液的患者根据患者和家属的意愿随机分成腹腔循环热灌注联合静脉化疗的观察组和单纯化疗的对照组。对照组采用单纯静脉化疗DCF方案静脉给药, 三周为一疗程。观察组将DCF方案中DXT和5-Fu经静脉给药, 三周为一疗程；将CDDP经腹腔行腹腔循环热灌注化疗, 一周一次, 四周为一疗程。结果 腹腔循环热灌注联合静脉化疗组(38例)和单纯化疗组(30例)腹腔积液治疗有效率分别为71.05%和26.67%, (P<0.01);腹腔积液的复发率分别为31.57%和73.33%, (P<0.01);患者生活质量提高率分别为65.79%和26.67%, (P<0.01);不良反应发生率分别为44.73%和70%, (P<0.01), 结果有显著性差异。结论 腹腔循环热灌注联合静脉化疗不仅增加患者的治疗效果, 减少肿瘤和腹腔积液的复发, 提高患者的生活质量, 而且还能减轻患者不良反应的发生率,安全有效, 值得临床推广应用。

腹腔循环热灌注；化疗；胃癌；腹腔积液；疗效

胃癌在我国各种恶性肿瘤中居首位［1］。胃癌晚期肿瘤细胞扩散至腹腔常常引起大量的腹腔积液, 患者一旦出现恶性腹水, 治疗效果和预后极差, 生存期一般不超过2个月［2］。漯河市第三人民医院自2010年1月~2012年8月应用腹腔循环热灌注联合静脉化疗治疗胃癌合并腹腔积液38例, 收到满意的疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月~2012年8月在本院就诊, 经彩超、CT和病理细胞学确诊的胃癌合并腹腔积液的患者, 排除腹腔感染、腹腔粘连、肠梗阻及各种造瘘口等情况, KPS评分≥60分, 预计生存期>3个月的患者68例, 住院后详细向患者及家属讲解单纯化疗和腹腔循环热灌注联合静脉化疗的优缺点, 根据患者和家属的意愿随机分成腹腔循环热灌注联合静脉化疗的观察组和单纯化疗的对照组。观察组38例, 其中男28例, 女10例, 年龄35~75岁, 平均年龄51岁；对照组30例, 其中男22例, 女8例, 年龄33~76岁, 平均年龄50岁(P＞0.05), 差异无显著性。治疗前均有患者或法定委托人签署知情同意书。

1.2 化疗方案： 对照组：采用单纯静脉化疗DCF方案：多西他赛(DXT)75 mg/m2iv, d1, 顺铂(CDDP)75 mg/m2iv, d1, 5-氟尿嘧啶(5-Fu)750 mg/m2civ, d1-5, 三周为一疗程。

观察组：将DCF方案中DXT和5-Fu经静脉给药, 仍三周为一疗程。再将CDDP经腹腔行腹腔循环热灌注化疗, 一周一次, 四周一疗程。

1.3 腹腔循环热灌注化疗方法 采用哈尔滨宇航科技有限公司生产的TRL2000型体外循环热灌注化疗机, 在彩超定位引导下进行腹腔穿刺置管, 腹水多者先尽量放出部分腹水,但要控制腹水排出量, 一般以不超过2000 ml为宜, 同时根据腹水的性质、颜色、粘稠度, 先进行腹水置换, 用温生理盐水边灌洗边引流, 确保腹水恶性成分稀释或冲淡, 保证化疗药物能充分有效的灌注。腹水量少者, 体外循环灌注机直接与腹腔穿刺管相连, 与腹腔形成有效的密闭式循环通路,设定入体温度42~45℃, 出体温度41~42℃, 直接向腹腔注入温热生理盐水2500~3000 ml, 患者稍感腹胀后排出部分灌洗液, 将CDDP40 mg/m2加入灌洗液中进行腹腔循环热灌注, 持续时间1 h, 为避免不良反应, 可将地塞米松10 mg, 速尿20 mg加入灌洗液, 并嘱患者10~15 min变换一次体位, 其顺序为平卧→头低脚高→头高脚低→左侧→右侧位, 以利化疗药物均匀地与周围脏器和组织接触, 直接杀伤癌细胞。

1.4 观察指标 观察比较两组患者治疗后腹水消退情况、腹腔积液复发情况、生活质量变化情况及不良反应发生情况。

1.5 评价指标 腹水治疗疗效评价标准：按照WHO评定标准, 采用彩超进行疗效检查。完全缓解(CR)：腹腔积液消失并持续4周以上；部分缓解(PR)：腹腔积液减少50%以上, 并持续4周以上；稳定(SD)：腹腔积液减少不足50%或增加不足25%；进展(PD)：腹腔积液增加50%以上或恶化［3］。CR与PR均为有效。

腹腔积液复发的评价标准：1年后进行彩超、CT和病理细胞学检查的结果。

生活质量评价标准：比较治疗前和治疗6周的KPS评分,评分增加10分为改善, 变化在10分以内为稳定, 减少10分以上为下降［4］。

不良反应评定标准：参照美国国立肿瘤研究所抗肿瘤药物毒性表现和分级标准(NCI-CTC)3.0版进行观察记录［4］。

1.6 统计学方法 采用SPSS统计学软件, 计数资料采用χ2检验, P＜0.01为有显著性差异。

2 结果

2.1 腹腔积液消退情况：见表1。

表1 腹腔积液消退情况(n, %)

2.2 腹腔积液复发比较：见表2。

表2 1年后的复发率比较(n, %)

2.3 生活质量比较：见表3

表3 生活质量比较(n, %)

2.4 不良反应比较：见表4

表4 不良反应比较(n, %)

3 讨论

本研究结果显示腹腔循环热灌注联合静脉化疗在腹腔积液消退、腹腔积液复发、患者生活质量提高及不良反应几方面比较明显优于单纯化疗组, 结果有显著性差异(P＜0.01)。

胃癌晚期患者肿瘤细胞扩散到腹腔常常出现恶性腹腔积液, 目前恶性腹腔积液的主要治疗方法是全身治疗和局部治疗, 全身治疗往往不能有效消除局部积液, 局部的单纯穿刺抽液只能暂时缓解短期症状, 很快就会产生更多积液, 同时导致机体丢失大量蛋白等营养物质, 使患者出现全身循环衰竭, 病情恶化, 死亡率极高。腹腔循环热灌注化疗是继手术、化疗、放疗、免疫治疗后出现的新兴的化疗辅助方法, 它以微创、安全、不良反应小被称为“绿色疗法”, 治疗原理是将含有CDDP等化疗药物的液体通过体外循环热疗机加热至42~45℃的温度, 进行腹腔内循环灌注, 让药能和热能均匀散布在腹腔脏器之间, 减少残留死腔, 尽可能冲洗出腹腔内脱落的癌细胞和坏死组织, 使腹腔脏器直接浸泡在高浓度的化疗药液中, 提高CDDP等化疗药物对游离癌细胞和微小转移病灶的杀伤能力, 诱导肿瘤细胞凋亡, 凋亡介导的癌细胞热杀伤作用是癌性腹水热疗有效的重要机制［5］。

目前腹腔内化疗最常用的药物为CDDP, 是细胞周期非特异性药物, 局部清除率低, 在体内能维持较长时间的有效浓度, 可直接杀灭局部不同周期的肿瘤细胞［3］, 但CDDP对肿瘤组织的穿透能力非常有限, 仅能渗透到3 mm, 而高温与化疗药物并用, 能提高CDDP的热增敏效应, 高温下CDDP对肿瘤组织能渗透到5 mm。42℃以上的温度维持50~60 min对恶性肿瘤有明显的灭活效果, 能破坏细胞膜的稳定状态,增加细胞膜的通透性, 提高肿瘤细胞对化疗药物的敏感性,从而增加细胞对药物的吸收和渗透能力, 使肿瘤组织内药物浓度提高, 药物的抗癌效应增强, 对癌细胞有直接的毒性杀伤作用, 同时又不损伤正常细胞, 两者联合应用有助于防止或推迟耐药性的产生。另外肿瘤细胞微环境和药代动力学的改变, 抑制肿瘤细胞DNA的活性, 使DNA、RNA合成障碍,导致肿瘤细胞变性、坏死后的分解产物和大量热休克蛋白(HSP), 刺激机体免疫系统产生抗肿瘤的免疫反应及T细胞强大的免疫效应, 起到杀伤肿瘤细胞和增强机体免疫力的作用。

由于腹腔循环热灌注化疗后, 化疗药物仅存留在腹腔,均匀分布在腹腔局部腔隙, 未通过血液循环进入体循环, 因此患者出现的恶心、呕吐、白细胞下降、转氨酶增高等不良反应明显低于单纯静脉化疗组, 说明腹腔循环热灌注联合静脉化疗不仅增加患者的治疗效果, 减少肿瘤和腹腔积液的复发, 提高患者的生活质量, 而且还能减轻患者不良反应的发生率, 安全有效, 值得临床推广应用。

［1］ 熊云新.外科护理学.北京:人民卫生出版社, 2011:209.

［2］ 杨纪华,闵婕,李伟民,等.循环热灌注化疗治疗恶性腹腔积液疗效观察.现代肿瘤医学, 2009,17(11):2185-2187.

［3］ 温爱萍.腹腔热灌注化疗治疗胃癌合并恶性腹腔积液的临床观察.河北医药, 2013,35(18):2814-2816.

［4］ 廖国清.循环热灌注化疗治疗晚期胃癌合并腹腔积液的临床研究.中国肿瘤临床, 2012,39(8):452-454.

［5］ 康明强,周崙,林培裘,等.循环胸腔热灌注治疗肺癌胸水及其机制探讨.中国医学杂志, 2001,81(19):1176-1179.

462000 漯河市第三人民医院(彭定宏)；漯河市第六人民医院(袁静 曹付梅)

袁静