雷晓莉

重症颅脑损伤者气管切开管理及分析

雷晓莉

目的 观察与分析重症颅脑损伤者气管切开管理措施。方法 随机选取56例重症颅脑损伤者且给予综合性管理措施(常规管理、气道管理、套管管理和体外管理), 同时对其管理效果及满意度加以观察与数据的统计学处理分析。结果 56例重症颅脑损伤气管切开管理者肺部感染发生率5.36%,拔管后刺激性咳嗽发生率3.57%, 套管留置平均时间(18.00±2.00)d, 平均住院(29.00±3.00)d；护理满意度高于不满意度, P＜0.05。结论 加强重症颅脑损伤气管切开管理, 能显著降低并发症发生率, 使患者平稳渡过危险期, 值得推广。

重症颅脑损伤；气管切开；管理

近年来随着交通事故及建筑事故的多发, 重症颅脑损伤发生率逐年升高, 该病具有病情重、变化快、预后差等特点［1］,尤其是该病常合并缺氧、呼吸衰竭致死亡率高达50%~85%［2］,而气管切开能有效解除急性呼吸道阻塞、支持呼吸、改善通气等, 成为生命支持的基本保障, 但气管切开往往会诱发细菌感染等而影响治疗效果, 作者本次试图对56例重症颅脑损伤者气管切开加以综合管理, 其效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2011年4月~2012年5月, 在本院随机收集56例重症颅脑损伤者, 所有患者均经临床表现及头颅CT或MRI检查结果得以明确；56例重症颅脑损伤者男32例、女24例, 年龄21~58岁、平均(36.00±2.00)岁, 颅脑损伤分类：脑挫裂伤合并硬膜下血肿20例、脑挫裂伤合并脑内血肿16例、颅内多发性血肿9例、多发性脑挫裂伤6例、脑干损伤5例；Glasgow评分：3~5分者18例、6~8分者38例；气管切开时间1~3 d。所有患者均签署本次研究知情同意书。

1.2 剔除标准 ①心、肝、肾及肺等重要器官存在严重疾患；②血液系统存在病变；③认知功能障碍或语言障碍或精神疾病；④脑疝晚期(双侧瞳孔散大)；⑤未按照本次研究规定执行。

1.3 护理方法 56例重症颅脑损伤者采取综合性气管切开管理措施, 包括：①常规管理, 对病房环境严格消毒、加强管理, 其中每日利用消毒液对地面进行消毒两次、定时进行紫外线照射(2次/d、30 min/次)、室内温度保持在18~22℃、湿度在60%~70%且定期进行空气培养。加强口腔管理, 可利用生理盐水2~3次/d对口腔进行擦拭、在吸痰时先对口咽部分泌物加以清除。②气道管理, 及时对下呼吸分泌物加以清除、吸痰时严格遵循无菌操作且动作应轻柔、插管深度在10~20 cm、边吸痰边旋转(每次吸痰时间<15 s、间隔时间>3~5 min), 在吸痰时加强患者呼吸、血压、心率及脉搏、神志观察, 一旦出现心律失常或是血氧饱和度低于90%时需及时停止吸痰操作、告知医生处理；其次定时变换患者体位、每2 h对其翻身、叩背一次；同时在气道管理上应注意加强气管套管巡视, 包括管腔内有无出血或扭曲、脱落等；另外予以气道湿化管理, 包括经气管套管口利用雾化液进行雾化处理(30 min/次、q6h)、气管内滴药处理(即在患者吸气时顺着套管内壁滴入、6滴/min)。③气管套管管理,对气管切口加以密切观察, 对于出现渗血等现象时及时更换纱布、保证切口干燥, 一旦出血量增加应及时告知医生查找原因予以止血处理；同时加强切口周围皮肤观察与护理, 例如有无皮下气肿形成等；另外加强套管固定巡视, 如松紧度是否得当, 而应以伸入一指为宜；套管外口予以2~4层无菌湿纱布加以覆盖、每4~8 h更换一次、对内套管消毒一次；对气囊的管理包括气囊是否存在漏气, 应每4 h对气囊放气一次、5~10 min/次、放气后15 min再次充气, 其压力保持在10~42 cmH2O。④体位管理, 气管切开后1~2 d给予患者平卧位、头部略低, 昏迷者伴呕吐者应以侧卧位为主, 之后根据患者病情可将床头适当抬高, 在生命体征稳定后应时常变换体位。

1.4 评价标准

1.4.1 肺部感染诊断标准：患者气管切开48~72 h后出现发热、脓性痰、啰音等临床症状, 且存在肺炎表现；患者痰培养结果显示阳性且X线检查显示为阳性表现；痰培养阳性、X线检查阳性且无确切病因的患者以及肺炎尚未治愈时, 痰中筛查出新的病原体。

1.4.2 拔管指征：①引起上呼吸道梗阻的因素已去除；②气道保护性反射恢复；呼吸道具有清洁能力；④呼吸道无感染。

1.4.3 护理满意度：参考《维多利亚州住院患者满意度监测方法学》, 包括五个方面内容：护士服务态度、技术操作、健康教育和基础护理及巡视病房。

1.5 统计学方法 数据均利用统计学软件SPSS13.0进行统计分析, 其中对于符合正态分布的定量资料的比较采取配对t检验, 分类资料比较采用配对卡方检验, 不符合卡方检验要求, 则采用Fisher精确概率法, 将检验标准设定为α=0.05, P＜0.05时提示数据差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 56例重症颅脑损伤气管切开管理者肺部感染发生3例、发生率达5.36%, 拔管后并发症：刺激性咳嗽2例、发生率3.57%；套管留置平均时间(18.00±2.00)d, 平均住院(29.00±3.00)d。

2.2 56例重症颅脑损伤者气管切开管理满意度统计 见表1。

表1 56例重症颅脑损伤者气管切开管理满意度统计［n (%)］

3 讨论

研究显示重症颅脑损伤者常存在有广泛的颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿且患者昏迷时间多达6 h或以上, 其意识障碍逐渐加重或呈再度昏迷状态, 患者往往具有明显的神经系统阳性体征且呼吸、血压、脉搏、心率改变以及Glasgow评分≤8分［3］；而气管切开术作为一种处理重症颅脑损伤者呼吸困难的手术方式, 是将患者颈段气管切开置入气管套管以解除患者喉源性呼吸困难和呼吸功能异常所致的呼吸困难, 此种方法虽能有效解决患者呼吸困难、纠正缺氧状态、维持患者基本生命体征等, 但也破坏了正常的呼吸功能, 例如将气管直接暴露于空气中使呼吸道的加湿、加温、清洁和过滤等功能丧失, 致使肺部感染等诸多并发症发生而影响了抢救效果、使得护理满意度下降［4］。

鉴于此种情况, 作者本次加强了56例重症颅脑损伤气管切开者管理, 从上述观察与研究结果可知常规管理、气道管理、气管套管管理、体位管理等综合性管理效果显著(肺部感染发生率5.36%、拔管后并发症：刺激性咳嗽发生率3.57%,套管留置平均时间(18.00±2.00)d, 平均住院(29.00±3.00)d,且能极大提高护理满意度(见表1)。因此结合上述数据, 作者认为此次气道管理措施可行, 值得推广；例如气道管理中的气道湿化能有效稀释分泌物而利于将痰液吸引或咳出, 保证了分泌物引流通畅、避免了肺部感染。同时作者认为严格遵循以下几方面措施方能提高管理效果和满意度使得患者平稳渡过危险期, 例如严格遵循无菌操作规范、加强基础护理、提高和规范护理人员各项护理技能、对气道情况加以评估给予预防性措施等。

总之, 对重症颅脑损伤气管切开加强管理, 能显著降低并发症发生率, 使患者平稳渡过危险期, 更好的促进患者康复, 值得加以推广。

［1］ 潘宏,蔡芙蓉,奚新明.重型颅脑损伤气管切开的术后护理.中国误诊学杂志, 2007,7(14):3316-3317.

［2］ 刘九德.早期气管切开在抢救急重症颅脑损伤的临床价值.中外医疗, 2008,4 (12):36.

［3］ 靳栋梁.大骨瓣减压治疗重度颅脑损伤41例临床疗效分析.中国实用医药, 2010,5(22):92-93.

［4］ 陈月姝.颅脑损伤气管切开术后护理探讨.护理实践与研究, 2009,6 (7):39.

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