张立红 王苏平 彭道勇

我国Sturge-Weber综合征癫痫病例临床特点分析

张立红 王苏平 彭道勇

目的 研究我国Sturge-Weber综合征癫痫病例临床表现、神经影像、脑电图、诊断及治疗特点, 并探讨与之相关的可能的发病机制, 提高对该病的认识, 减少误诊。方法 通过分析1994~2012年我国报道的398例Sturge-Weber综合征病例临床、神经影像、脑电图及治疗资料并复习国内外文献, 总结分析该病癫痫患者的临床特点。 结果 该病我国华北地区报道的病例最多118例；癫痫334例, 有确切发病年龄病例144例, 小于3岁81例, 全身强直阵挛发作30例, 有脑电图检查的病例69例, 47例有癫痫波, 难治性癫痫手术治疗42例；头CT及MR检查, 钙化病灶242例, 枕叶106例,顶叶99例；脑萎缩、软脑膜、脉络丛、深静脉血管病变56例, 血管畸形36例；误诊5例。结论 本文统计数据进一步阐明我国Sturge-Weber综合征癫痫病例临床特点, 大部分数据与该病国外研究报道比较, 具有一致性。

Sturge-Weber；脑面血管瘤病；脑-三叉神经血管瘤病；神经影像；癫痫

脑面血管瘤病又称脑-三叉神经血管瘤病或Sturge-Weber综合征, 是一种少见的神经皮肤综合征, 主要表现为软脑膜、面部三叉神经支配区及眼脉络膜的血管瘤。是脑血管畸形的一种特殊类型, 临床少见, 本科发现了一个病例,结合这个病例, 以关键词为脑面血管瘤病, Sturge-Weber综合征, 脑-三叉神经血管瘤病, 在CNKI、万方、维普数据库查阅了1994~2012年我国报道的111篇文章共计398例病例,并对这些具有癫痫表现的病例进行分析。

1 资料与方法

1.1 于我国CNKI、万方、维普数据库, 查阅1994~2012年系统报道关于Sturge-Weber综合征的文章111篇, 398例病例。

1.2 统计具有癫痫表现病例的分布特点、临床表现、分析各临床表现、神经影像学及诊断、治疗特点并探讨该病临床特点的可能机制。

1.3 查阅国外关于Sturge-Weber综合征癫痫病例报道及文献与本文统计结果比较。

2 结果

2.1 报道地区 东北地区 65例；华北地区118例；华东地区107例；西南地区11例；华南地区51例；西北地区27例；华中地区19例。

2.2 性别年龄 有确切发病年龄的癫痫病例。见表1。

表1 Sturge-Weber综合征癫痫病的发病年龄及性别情况

2.3 病因 共报道了398 例, 均符合脑面血管瘤病诊断, 男230例, 女168例, 年龄：出生12 d~67岁, 该病均未报道有家族史, 患者母亲怀孕时无口服致畸药物及患病史, 患者出生过程顺利, 患者幼年无特殊病史。

2.4 临床表现 癫痫334例, 癫痫类型：单纯部分性发作8例, 精神运动性发作1例, 复杂部分性发作2例, Tod癫痫2例,部分性发作扩展至全面性发作2例；全身强直阵挛发作30例。

2.5 脑影像表现 统计描述脑影像改变260例, 男149例,女111例；钙化病灶242例, 统计额叶47例, 顶叶99例, 颞叶72例, 枕叶106例；多脑叶受累：额颞顶叶2例, 颞枕叶24例, 顶枕叶25例, 额颞叶1例, 额颞顶枕24例, 枕颞顶叶8例, 额顶枕5例, 额顶叶9例 颞顶叶6例.颅板增厚89例；脑萎缩173例；软脑膜、脉络丛、深静脉血管病变56例；血管畸形36例。MRA检查6例, MRV1例, TCD8例, DSA19例, CTA3例, PET, SPECT各1例。

2.6 脑电图 (有脑电图检查的癫痫) 有脑电图描述的癫痫病例共69例, 男25例, 女44例； 发病年龄12 d~67岁, 脑电图改变：癫痫波47例, 脑电图重度异常5例, 慢波16例,正常脑电图1例 。

2.7 诊断 误诊：流行性脑膜炎1例, 胶质瘤1例, 蛛网膜下腔出血1例 , 后循环缺血1例, 婴儿手足搐溺症1例。

2.8 治疗 无根治方法, 主要为对症治疗, 文献描述最多的是癫痫治疗, 其次是眼部病变及脑卒中的防治。应用的抗癫痫药物有丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、拉莫三嗪、托吡酯,单用及联合应用效果不佳, 大多数为难治性癫痫, 手术治疗病例少, 手术病例较手术前癫痫得到控制, 但药物和手术治疗随访时间短。

2.9 随访 难治性癫痫行手术治疗病例为42例, 年龄9个月~35岁, 癫痫病史9个月~28年, 癫痫类型, 大发作13例,部分性发作19例, 精神运动性发作4例, 未描述发作类型6例, 手术方式：病灶切除术39例, 大脑半球切除术2例, 胼胝体切断术1例, 疗效：随访3~6年无发作20例；随访2年无发作1例, 发作减少1例；随访1年无发作4例, 发作明显减少1例；随访6个月发作1次1例；随访3个月无发作3例：术后死于多脏器衰竭1例；无随访10例。

3 讨论

Sturge-Weber综合征( Sturge -Weber syndrome, SWS)中文称斯特奇-韦伯综合征, 又称脑面血管瘤病、颅面血管瘤病或脑三叉神经血管瘤病, 是一种罕见的先天性神经皮肤综合征, 属脑血管畸形的特殊类型, 以面部三叉神经分布区不规则血管痣、癫痫发作、卒中样症状, 青光眼、智力障碍、偏头疼和发育异常为临床特征。国外报道出生活婴发病率为0.002%, 国内尚缺乏流行病学调查结果, 本文分析统计了该病在我国的分布情况, 该病在我国不同地区报道例数差异大,从某种程度上反应了不同地区对该病的认识程度不同, 这可能与各地区医疗水平差异有关, 因各地区人口密度不同, 尚不能揭示不同地区该病的发病情况, 华北地区报道的病例数最多, 可为该病的研究提供帮助。

该病的确切发病机制尚不十分清楚, 国内外文献报道可能与基因、环境或产前因素有关。近年部分研究者认为此病与染色体突变有关, 在胚胎方面：研究认为典型的SWS患者的血管瘤是原始脉管丛在发育的前3个月中退化和成熟发生异常所致。组织方面： SWS颅内血管瘤是由软脑膜上迂曲的静脉呈“血管瘤样”扩张所致, 并伴有扩张的血管壁内层变薄和海绵样变性, 邻近的深部髓质静脉和脑室脉络丛也扩张、迂曲。病理生理方面：SWS患者软脑膜血管瘤形成导致静脉血淤积, 压力增高, 流入硬脑膜表面的皮质桥静脉血流相对减少。脑深部髓质静脉和室管膜下静脉扩张迂曲, 因缺乏离向心的静脉血流通路, 病变区的皮质静脉引流变为向心性［1］。静脉引流减少或逆转或导致血栓形成, 加之静脉或静脉窦压力升高形成恶性循环。受累脑区静脉瘀滞、压力增高, 相应区域动脉压力随之增高, 灌注减少, 局部组织缺血缺氧, 代谢紊乱, 导致神经元变性、缺失, 神经胶质细胞增生, 脑组织萎缩、钙化。当静脉压升高至特定“临界点”时导致血管退化, 进一步加剧静脉压升高和静脉退化, 这种静脉“临界点”的存在, 可以解释为什么有些SWS患者能保持神经学上的稳定, 而有些患者却出现退化。这可能解释统计的病例临床表现年龄跨度大, 癫痫发作的最小年龄出生12 d, 最大年龄67岁。

本文统计的病例均无家族史, 与该病是先天性疾病而非遗传性疾病相符。SWS临床表现中, 癫痫是最早出现、最常见的神经系统症状, 本文统计398例患者癫痫发作为334例,占临床表现的83.9%, 与国外报道的75%~90%相一致, 发病年龄大多小于3岁, 与国外报道一致［2］, 两性发病人数无明显差异。描述了发作类型的病例：单纯部分性发作8例, 精神运动性发作1例, 复杂部分性发作2例, Tod癫痫2例, 部分性发作扩展至全面性发作2例；全身强直阵挛发作30例。从统计数据分析, 该病癫痫患者发病率高, 但描述了发作类型的病例少, 有癫痫家族史的为9例, 发作的类型主要为癫痫全面性发作, 占66.7%, 文献报道认为发作类型多数为部分运动性发作, 本文统计发作类型主要为全面性发作, 可能与多数癫痫病例未描述发作类型导致统计数据偏倚有关, 该病癫痫方面的研究还需更加详细、深入。

影像改变为癫痫的发生提供了病理基础。患侧半球显示与脑回一致的双轨状或脑回状钙化为最具特征性的影像改变, 颅内钙化可从无到有, 从小到大, 从点片状发展到脑回状, 10岁以上钙化可增至92.3%, 本文统计关于SWS影像方面的文章, 应用脑CT统计该病脑影像改变的最多, 病例共260例, 脑CT诊断钙化较核磁敏感, 脑CT统计的钙化病灶病例为242例, 枕叶钙化最多106例, 其次为顶叶99例。多脑叶可同时受累, 颞枕和顶枕叶最多, 分别为24例, 25例,可能解释癫痫临床表现常见；脑MRI发现软脑膜、脉络丛、深静脉血管病变56例；血管畸形36例; 颅板增厚89例；脑萎缩 173例。TCD检查8例, 主要表现为病变侧脑动脉血流速度减低, 血流信号减弱, 有血管杂音； PET1例, 病变侧枕叶不规则条索状高密度钙化影伴相邻左侧顶枕叶大脑皮质代谢稍减低；SPECT 1例, 病变侧额、顶叶低灌注。脑血管的改变与该病的病理生理变化有关。总的癫痫病例337例,行脑电图检查的病例仅69例, 占20.5%, 可见脑电图做为癫痫的辅助诊断的检查少, 可能与部分医院脑电图未开展或癫痫的脑电图诊断尚缺乏深入研究有关, 本文统计有脑电图描述的癫痫病例共69例, 发病年龄12 d~67岁, 脑电图改变：具有典型脑电图癫痫波47例, 占近70%。脑电图重度异常5例, 慢波16例, 正常脑电图1例, 对典型的癫痫患者, 脑电图辅助诊断癫痫的阳性率高, 视频脑电图更进一步提高了癫痫的诊断率。脑电图的变化与该病的癫痫发作类型基本相符。

目前该病尚无统一的诊断标准, 一般比较认可的诊断标准为面部、脉络膜及软脑膜三个部位中同时存在累及两个部位的血管瘤即可诊断, 国外文献认为颅内软脑膜血管瘤的存在为必要条件。如三个部位均累及称完全型, 只累及两个部位则称不完全型。有文献曾对SWS分型：Ⅰ型：脑和面血管瘤, 伴或不伴青光眼(又称经典型)；Ⅱ型：仅面部血管瘤；Ⅲ型：孤立性软脑膜血管瘤［2］。SWS属罕见病, 易误诊。本文统计共误诊5例, 分别误诊为流行性脑膜炎1例, 胶质瘤1例 , 蛛网膜下腔出血1例 , 后循环缺血1例, 婴儿手足搐溺症1例。

SWS目前尚无根治性治疗方法, 主要为对症治疗。本文统计症状性癫痫患者334例, 描述癫痫治疗的病例67例, 控制癫痫发作仍以药物治疗为主, 一线药物：卡马西平、丙戊酸钠, 效果不佳时加用或换用妥泰、拉莫三嗪等, 国外统计应用足够的抗癫痫药物可控制大约40%的癫痫患者, 本文统计抗癫痫药物治疗控制率为37.3%, 略低于文献报道, 本文统计有42例为难治性癫痫, 年龄跨度大, 癫痫病史长, 癫痫类型主要为大发作和部分性发作手术方式以病灶切除术为主, 39例, 大脑半球切除术2例, 胼胝体切断术1例；随访3~6年约50%患者无复发, 一部分患者发作次数明显减少, 但总体随访时间短；术后死于多脏器衰竭1例；无随访10例。手术的时机目前尚有争议, 但大部分认为早期手术能减轻认知功能及运动损害。国内比较认可的手术适应症为难治性癫痫和智力损害, 常用的手术方式为：解剖性或功能性大脑半球切除术、局部大脑皮质切除术和胼胝体切开术［3］, 本文统计大部分患者手术为病灶切除术与文献报道相符。

SWS发病率低, 癫痫为该病最常见的临床表现, 发病机制不完全清楚, 对该病尚缺乏深入认识, 以至于无防治和根治手段, 尚需深入研究。

［1］ Rhoton Jr A L.The lateral and third ventricles.Neurosurgery, 2002, 51(4):1-207.

［2］ Roach E S.Neurocutaneous syndrome.Pediatr Clin NorthAm, 1992, 39(4):591.

［3］ 焦德让,只达石,卫启明,等.颅面血管瘤病.中国现代神经疾病杂志, 2004,4(1):30.

116033 大连医科大学附属大连市中心医院神经内一科(张立红 王苏平), 神经重症监护病房(彭道勇)