张 喆 崔丙周 王 博 贺艳阳 周武涛 李 恩 徐其岭

枕大孔区脑膜瘤的显微手术治疗

张 喆 崔丙周 王 博 贺艳阳 周武涛 李 恩 徐其岭

目的 探讨显微手术治疗枕大孔区脑膜瘤临床效果。方法 本次观察组共选择14例枕大孔区脑膜瘤患者作研究对象, 均为本院2010年6月~2013年6月收治, 均采用显微手术治疗。就临床结果与前期收治的行传统开颅手术治疗的对照组10例患者进行比较。结果 观察组行>90%脑膜瘤次全切除术2例, 全切除术12例。术后病理检查混合型脑膜瘤4例, 合体细胞型脑膜瘤4例, 上皮型脑膜瘤2例, 砂粒体脑膜瘤2例, 未发化2例, 术后2周均可离床活动, 3个月机体呈正常恢复；平均行12个月随访, 未见肿瘤复发或残留。与对照组比较, 失语和偏瘫率居较低水平(P＜0.05)。结论 依据枕大孔区脑膜瘤特点, 选择合适的手术入路方式, 行显微手术治疗, 可显著改善预后, 具有非常积极的应用价值。

枕大孔区；脑膜瘤；显微手术；治疗

脑膜瘤是位于颅底深部的一种良性肿瘤类型, 常见于枕骨大孔区腹膜区域, 因周围有血管神经、血管及脑干分布,使手术相对棘手, 对手术方法合理选择是改善预后的关键。近年来, 随着显微手术的开展, 渐在枕大孔区脑膜瘤治疗中发挥着重要作用, 对改善患者生存质量具非常重要的意义［1］。本次选取相关病例, 就显微手术治疗效果展开探讨, 并与传统开颅术进行比较, 现将结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次观察组共选择14例枕大孔区脑膜瘤患者作研究对象, 男6例, 女8例, 年龄32~67岁, 平均(47.2±1.9)岁, 平均病程(3.4±0.3)年。临床表现：耳鸣2例,耳后疼痛2例, 颈背部疼痛8例。术前均行MRI检查, 肿瘤平均(2.5±0.1)cm。瘤体位于神经轴后方4例, 侧方4例, 前方6例。对照组10例, 男4例, 女5例, 年龄31~66岁, 平均(47.3±1.8)岁, 平均病程(3.5±0.2)年。临床表现：耳鸣1例,耳后疼痛1例, 颈背部疼痛8例。术前均行MRI检查, 肿瘤平均(2.5±0.2)cm。瘤体位于神经轴后方2例, 侧方3例, 前方5例。患者均自愿签署本次实验知情同意书, 并排除机体其它系统严重疾患者。组间一般资料具可比性。

1.2 方法 对照组应用传统开颅手术方案, 观察组采用显微手术治疗, 均在气管内麻醉下开展手术, 协助患者取俯卧位或侧卧位, 取三钉头架行固定操作, 依据椎动脉、脊髓、脑干和硬脑膜的解剖关系及肿瘤位置, 对枕下下外侧入路(正中切口弯向乳突)、枕髁远外侧入路和枕下后正中入路(正中直切口)进行选择。在显微镜下完成全部手术关键步骤,先对肿瘤硬膜粘着部处理, 控制肿瘤血供, 后实施肿瘤囊内切除处理, 扩大手术空间, 促使肿瘤体积减少。在对肿瘤分块切除。针对较软质地的肿瘤, 可取超声吸引器辅助应用,将肿瘤切除, 以使肿瘤体积减少；针对软硬质量的肿瘤, 可用双极电刀分块行切除操作, 以使肿瘤体积减少, 肿瘤再沿肿瘤包膜分块切除。处理肿瘤硬脑膜附着点, 电凝后行切除处理, 可对硬脑膜保留。

1.3 统计学方法 统计学软件采用SPSS13.0版, 计量资料行t检验, 计数资料行χ2检验, P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

观察组选取的病例中, 行>90%脑膜瘤次全切除术2例,全切除术12例。术后病理检查混合型脑膜瘤4例, 合体细胞型脑膜瘤4例, 上皮型脑膜瘤2例, 砂粒体脑膜瘤2例,未发化2例, 术后2周均可离床活动, 3个月机体呈正常恢复；平均行12个月随访, 未见肿瘤复发或残留。对照组手术均成功实施, 病理检查混合型3例, 合体细胞型3例, 上皮型2例, 砂粒体1例, 未分化1例。随访示失语、偏瘫率明显高于观察组。详见表1。

表1 两组并发症率比较

3 讨论

枕大孔区脑膜瘤在临床相对较少, 病理检查多为良性,且女性多见。枕骨髁部和枕大孔前部为易发部位, 本组枕大孔后缘和侧方枕骨髁部各4例, 前位6例, 与相关报道类似。后部相对较少, 多见于前部和侧部枕髁部。采有化学和放射方案治疗脑膜瘤, 效果多不理想, 故显微外科手术在目前治疗手段中, 可能为唯一有效方案［2］。

分析枕大孔解剖结构, 其后宽前窄, 呈卵圆形, 侧面为寰枕关节, 前方为齿状突和关节, 寰椎侧块和枕骨髁均于枕大孔前半部分布, 脑神经于颈枕关节突处经过, 在寰枕关节后方向在椎动脉出环椎横突孔后入椎动脉沟内, 向前穿过硬脑膜和寰枕膜入颅内。故对枕大孔区手术暴露造成影响的骨性因素以上述骨性突起为主, 均在自然解剖的枕大孔区前半部位置, 后半部为解剖结构的相对自然通道［3］。

血液供应在枕大孔区脑膜瘤类型中因部位不同, 而存有差异, 枕大孔前区以脑膜前动脉(来源于椎动脉分支)为主；与咽升动脉吻合；后部以脑膜后动脉(来源于枕动脉可椎动脉分支)为主；枕大孔侧方多为乳突动脉(来源于枕动脉分支)［4］。行选择性脑血管造影检查, 对清晰显示, 以辅助行栓塞治疗。枕大孔区脑膜瘤有较多手术入路, 通常以枕大孔前、后入路划分。前者有经口腔斜坡入路和前侧方入路等；后者包括枕下后中入路、枕髁远外侧入路、枕下外侧入路等。

针对枕大孔区于侧方和前方分布的肿瘤, 因肿瘤对前方入路造成影响, 手术操作者对其后方的脑干无法清晰辨别,易有环枕关节不稳定等并发症出现, 现已较少应用。因脑干影响后缘入路, 肿瘤较难晴晰显著, 上述两种入路方式均不是枕大孔区前部肿瘤最佳入路选择。采用侧方入路, 椎动脉、肿瘤、脑神经、脑干的最佳视野均可获得, 与枕大孔区自然通道的解剖特点结合, 经枕大孔后缘入大至侧方入路行手术操作, 效果较为理想。具体表现在, 针对肿瘤基底位于脊髓神经轴正前方和脑干的病例, 选择枕下下外侧手术入路或右侧枕髁远外侧入路；位于脊髓轴偏侧方和脑干的病例, 采用枕下下外侧入路或肿瘤侧枕下后正中入路。针对肿瘤向枕骨髁侵犯并对颅骨构成破坏者, 应用枕髁远外侧入路。其中,正中直切口枕下后中入路具手术时间短、操作简单的优点,针对于枕大孔后区分布的脑膜瘤, 脑膜后动脉为血供来源,应用后正中入路, 可控制肿瘤血供, 获取足够空间。本组选取的病例中, 行>90%脑膜瘤次全切除术2例, 全切除术12例, 术后随访, 无复发。且与传统手术比较, 并发症率居较低水平, 提标具较高安全性。

综上所述, 依据枕大孔区脑膜瘤特点, 选择合适的手术入路方式, 行显微手术治疗, 可显著改善预后, 具有非常积极的应用价值。

［1］ 苏松,陆显祯,罗选荣,等.颅内大型脑膜瘤的显微手术疗效观察.昆明医学院学报, 2012, 33(2):136-137.

［2］ 张国海,单春格,辛和平,等.显微手术治疗矢状窦旁脑膜瘤临床观察.白求恩军医学院学报, 2012, 10(2):126-127.

［3］ 王增森,李明升,秦丽青.侧脑室三角区脑膜瘤15例显微手术体会.基层医学论坛, 2012,16(29):3924-3925.

［4］ 孙勇,张佳栋,梁庆华,等.单侧额下入路显微手术切除大型嗅沟脑膜瘤临床分析.中国现代医药杂志, 2012, 14(9):78-80.

450003 郑州人民医院神经外科