华 馥, 李长华, 高迎春, 徐蕾蕾

(南京医科大学附属淮安市第一人民医院 妇科, 江苏 淮安, 223001)

自然腔道内镜外科(NOTES)是跨学科的新兴超微创外科技术，通过人体的自然腔道置入软性内镜，分别穿刺空腔脏器到达腹腔，建立操作通道和气腹或水腹，在内镜下完成各种盆腹腔外科手术[1]。近年来本院开展了单孔腹腔镜辅助下阴式子宫切除手术(SPA-LAVH)，现报道如下。

1 资料与方法

2012年6月—2013年5月本院采用单孔腹腔镜辅助下阴式子宫切除20例为研究组，年龄(48±3.8)岁，传统腹腔镜辅助下阴式子宫切除20例为对照组，年龄(43±4.4)岁。病例来源主要是子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫腺肌瘤、功能失调性子宫出血等患者，经药物治疗效果差，有手术指征，子宫体积小于孕2个半月，盆腔无明显粘连，子宫活动度可，术前常规检查宫颈细胞学和(或)阴道镜检查或诊刮术排除子宫颈、子宫内膜恶性病变。

采用德国生产的WISAP腹腔镜设备及基本器械。20例单孔腹腔镜辅助下阴式子宫切除术均采用全身麻醉，患者取膀胱截石位。在患者脐孔部做2 cm的纵向切口后置入自制的脐部单孔通道作为手术操作通道，单孔通道可向侧方扩张脐部切口，使切口变得更圆更宽。将指套手指尖处剪开，分别置入2个腹腔镜器械鞘管，然后用皮筋固定密封手套切口边缘与鞘管，以免CO2的漏出。再将手套腕口处套在自制单孔通道的外口处，橡胶手套本身的弹性能够与通道紧密贴附，从而达到一个较好的紧密空间来维持手术的气腹环境。手套上的手指作为腹腔镜器械及光源的操作通道。采用5 mm的腹腔镜以及有关节的手术器械，可以避免术中的器械碰撞。经10 mm的Trocar置入Ligasure10 mm钳切子宫圆韧带，输卵管峡部及卵巢固有韧带。经阴道打开膀胱子宫反折腹膜及直肠子宫反折腹膜，进入腹腔，挡板避开膀胱和直肠，钳切子宫主、骶韧带，子宫动静脉及宫旁组织，完整切除子宫并经阴道取出子宫，缝合阴道残端[2-4]。

2 结 果

2组手术均顺利完成，无脏器损伤，无腹壁皮下血肿。研究组和对照组均采用气管插管全身麻醉，未加用任何强化药。结果显示，研究组术中出血、腹壁切口疼痛、切口感染、平均住院时间均明显著小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组的手术时间比对照组有下降趋势但差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者相关指标比较

与对照组比较，*P<0.05。

3 讨 论

单孔腹腔镜辅助下阴式子宫切除(SPA-LAVH)是将多通道整合为一个通道应用有3个孔的套管，经过人体固有的通道“脐孔”进入腹腔建立操作通道和气腹，在内镜下完成子宫切除术，因脐部皱襞遮挡手术切口瘢痕，基本达到体表无瘢痕的美容效果[5-6]。

SPA-LAVH的优点：无腹壁损伤、体表无瘢痕，消除了腹壁损伤后的术后疼痛；无腹壁穿刺点所引起的切口感染、切口疝等相关并发症；减轻术后机体炎症反应的程度，降低了术后全身并发症的发生；减少了术中、术后麻醉药物和镇痛药物的用量；手术创伤小，术后恢复过程加快，缩短住院时间，住院费用减少[7]; 对行腹腔镜和开腹手术有风险和难度者，如肥胖患者，SPA-LAVH手术可能更适合[8-9]。SPA术式仅在脐内做一切口，皮下无肌层组织，SPA操作在相对无张力状态下进行，而传统术式在侧腹壁还有切口，而且切口经过肌层组织，故疼痛会增加。另外，SPA组由于没有皮下肌肉症状的损伤，术后腹壁肌肉结构不会出现肿胀、淤血，也是术后疼痛减轻的原因。

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