毛正新

(江苏省扬州友好医院, 江苏 扬州, 225261)

全凭静脉麻醉(TIVA)是指在静脉麻醉诱导后，仅使用多种短效静脉麻醉药物间断或连续复合应用静脉注射，维持麻醉[1]。TIVA以其合理的药物配伍，对患者的呼吸、循环系统的影响轻微，可控性强，术后有持续镇痛作用等优点广泛应用于临床[2]。随着短效、超短效全麻药物的应用，全凭静脉麻醉技术得到了长足的发展，可控性好，已成为临床手术主要麻醉方法之一。由于药代动力学快且其半衰期短，TIVA最常通过用瑞芬太尼组合异丙酚进行麻醉，但是通常会有术后疼痛发生。本文比较TIVA输注丙泊酚联合舒芬太尼或阿芬他尼对术后疼痛、血流动力学的影响，现报告如下。

1 资料与方法

本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选取2013年1月-2014年9月本院收治的需进行全麻手术的患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：中枢神经系统疾病，长期服用催眠、抗焦虑、抗抑郁等，影响神经精神系统功能的药物；严重心、肝、肾等功能障碍，严重视力或听力障碍等，糖尿病病史等基础疾病，手术前使用止痛剂。禁忌证为对本研究中使用的药物过敏。所有患者未术前用药。患者入室后常规监测心电图(ECG)、无创动脉血压(BP), 脉搏血氧饱和度(SpO2)。将5 000 μg阿芬他尼和50 μg舒芬太尼分别用50 mL生理盐水稀释，最后使用阿芬他尼(100 μg/mL)或舒芬太尼(1 μg/mL)用于麻醉。患者吸氧后，使用丙泊酚(2.5 mg/kg)进行负荷麻醉[3], 然后使用阿芬他尼(20 μg/kg)、舒芬太尼(0.2 μg/kg)进行麻醉诱导[4-5]。3 min后插入气管进行机械通气, 0.3 μg/(kg·h)舒芬太尼或阿芬太尼30 μg/(kg·h)作为麻醉维持，必要时推注异丙酚。术后拔管标准：自发的活动，自主呼吸，听从相关指令。口术后患者在麻醉后监护(PACU) 观察2 h, 术后疼痛强度使用视觉模拟评分(0～100)。如果痛评分超过30或者患者显示出镇痛不足的迹象，为患者提供额外的药物以缓解疼痛(哌腈米特3 mg静脉注射，约相当于2 mg吗啡)。恶心和呕吐分为无、轻度、中度或重度4种。同时观察心率、血压和SpO2, 分别在0、30、60、90和120 min记录。恶心和呕吐的治疗根据相关标准执行。

2 结 果

2组患者一般资料无显著差异，见表1。2组患者术中心率和平均气道压无显著差异，但阿芬太尼组发生心动过缓更为显著，见表2。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者术中情况比较

与瑞芬太尼组比较，*P<0.05。

采用舒芬太尼的患者麻醉后恢复时间平均值和最大疼痛评分均低于使用阿芬太尼的患者。

2组在30、90和120 min差异有统计学意义。大部分的舒芬太尼组患者20 min前VAS评分为0，并且患者需要追加的阿片类药物也有显著差异，见表3。2组患者在术后恶心和呕吐无显著差异。

表3 患者术后一般情况

与舒芬太尼组比较，*P<0.05。

3 讨 论

丙泊酚是一种可控性较好的静脉全麻药，该药起效快、半衰期短，能够有效改善患者的血流状况，镇静作用强但几乎无镇痛作用，与阿片类药物配伍具有良好的镇静、镇痛协同效应[6-7]。瑞芬太尼是一种芬太尼类仙型阿片受体激动剂，具有起效快，作用时间短，半衰期短且清除率不受年龄、性别、体质量影响。瑞芬太尼在体内脱酯首先通过非特异性酯酶和组织酶进行，血浆胆碱酯酶(假性胆碱酯酶)及抗胆碱酯酶药物(如新斯的明)不会对其产生影响，因此不需要对酶缺乏患者的剂量进行调整，麻醉诱导和大剂量使用时不影响术后苏醒[8]。阿芬太尼主要作用于μ阿片受体，为短效镇痛药，镇痛强度为芬太尼的1/4，作用持续时间为其1/3。起效快，静脉注射1.5～2 min达峰，维持约10 min, 消除半衰期为64～129 min，长时间输注后，其作用维持时间可以迅速延长。阿芬太尼的亲脂性较芬太尼低，与血浆蛋白结合率却较高，分布容积小，符合三室模型，经肝脏代谢失活后经尿排出。有研究[9]发现瑞芬太尼与丙泊酚协同用于腹腔镜手术，可使患者呼吸道分泌物明显减少，防止发生支气管痉挛，拔管术后自主呼吸恢复快，给药方式也有利于维持患者血流动力学的稳定。也有研究[10]发现丙泊酚联合瑞芬太尼或阿芬太尼可减轻丙泊酚产生的注射痛。但是丙泊酚联合舒芬太尼或阿芬他尼对术后疼痛、血流动力学的国内外研究很少。

本研究丙泊酚联合舒芬太尼或阿芬他尼发现，不管是丙泊酚联合瑞芬太尼或者阿芬太尼都可以获得良好的麻醉效果。阿片类药物可以引起外周血管扩张从而降低血压。舒芬太尼被认为具有对血流动力学的至少不利影响。但是作者通过术中及术后观察发现丙泊酚联合阿芬太尼可改变患者的血流动力学，并降低患者的心率(P<0.05)。舒芬太尼组患者有较低的VAS分数。在本研究中，由于不同部位效应的水平，不能区别舒芬太尼的与阿芬太尼镇痛效力的强弱。但是从VAS评分可以看出，丙泊酚联合舒芬太尼需要更少的术后镇痛药物，表明舒芬太尼具有很强的残留的镇痛作用。本研究中大多数患者没有出现严重的恶心呕吐症状，各组只有4个患者出现轻度恶心呕吐，这与以往的研究相一致[11]。作者认为全凭静脉麻醉丙泊酚联合舒芬太尼任或阿芬太尼在手术全身麻醉过程中提供稳定和安全的镇痛效果。

[1] Eikaas H, Raeder J. Total intravenous anaesthesia techniques for ambulatory surgery[J]. Curr Opin Anaesthesiol, 2009,22(6):725.

[2] 王宏伟, 刘凤娟, 安万丰, 等. 全凭静脉麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用[J]. 航空航天医药, 2008,19(3):129.

[3] Gepts E, Camu F, Cockshott I D, et al. Disposition of propofol administered as constant rate intravenous infusions in humans[J]. Anesth Analg, 1987,66(12):1256.

[4] Scott J C, Cooke J E, Stanski D R. Electroencephalographic quantitation of opioid effect: comparative pharmacodynamics of fentanyl and sufentanil[J]. Anesthesiology, 1991,74(1):34.

[5] Scott J C, Ponganis K V, Stanski D R. EEG quantitation of narcotic effect: the comparative pharmacodynamics of fentanyl and alfentanil[J]. Anesthesiology, 1985, 62(3): 234.

[6] 井蕊, 廖红, 孟尽海. 丙泊酚麻醉与异氟醚麻醉对血液流变学影响的对比观察[J]. 宁夏医学杂志, 2010, 32(10): 881.

[7] 雷双, 丁梦一, 聂亚宏. 瑞芬太尼、丙泊酚复合麻醉在老年人腹部手术中的应用探讨[J]. 中国医药指南, 2010, 08(32): 221.

[8] 赵峰. 丙泊酚联合瑞芬太尼对腹腔镜胆囊切除患者胰岛素抵抗和应激反应的影响[J]. 山东医药, 2013, 53(29): 88.

[9] 沈益林, 冷述新, 李朝辉. 瑞芬太尼复合丙泊酚静脉麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J]. 实用临床医学, 2010, 11(2): 57.

[10] 刘双庆, 毛燕飞, 杨涛, 等. 阿芬太尼和瑞芬太尼减轻丙泊酚注射痛的效应观察[J]. 上海交通大学学报:医学版, 2009, 29(2): 213.

[11] Bloomfield E L. The incidence of postoperative nausea and vomiting: a retrospective comparison of alfentanil versus sufentanil[J]. Mil Med, 1992, 157(2): 59.