纪 军, 何胜虎, 徐日新, 陈 述, 刘晓东, 汪华玲

(江苏省苏北人民医院 心内科, 江苏 扬州, 225001)

急性心肌梗死(AMI)主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板激活和聚集形成血栓阻塞冠状动脉导致，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)属其类型之一。本文通过对发病时间超过12 h的STEMI患者在不同时间段行介入治疗，观察其术后主要心脏不良事件的发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

2011年4月—2013年4月以急性ST段抬高型心肌梗死收住本院心血管内科资料完整的患者共175例，所有患者入院时距起病时间均超过12 h，未行溶栓治疗且无持续性胸痛。分为早期PCI组(距发病时间12～48 h)60例，延迟PCI组(距发病时间7～14 d)58例，药物治疗组(未行PCI)57例。所有患者均符合2010年中华医学会《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》的诊断标准[2]：心脏生物标志物(肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位值，并有以下至少一项心肌缺血的证据: ① 缺血症状; ② 心肌梗死的心电图表现(无左室肥大或左束支传导阻滞时)ST段抬高：两个相邻导联上有新的在J点的ST段抬高，其切点为V2～V3导联上男性≥0.2 mV或女性≥0.15 mV, 和(或)其他导联≥0.1 mV; ③ 心电图出现病理性Q波; ④ 影像学证据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。排除标准: ① 既往有陈旧性心肌梗死病史或冠状动脉旁路移植术病史; ② 合并心脏瓣膜病等其他原因心脏病或其他原因导致的心功能不全患者; ③ 有严重的肝肾功能衰竭者; ④ 合并严重脑血管病致肢体功能障碍的患者; ⑤ 恶性肿瘤; ⑥ 急慢性感染性疾病; ⑦ 自身免疫性疾病。

冠状动脉造影均应用Judkins导管经股动脉或桡动脉分别行选择性左、右冠状动脉造影及支架植入术，支架选择雷帕霉素或紫杉醇药物涂层支架(DES)；术前口服氯吡格雷300 mg和阿司匹林300 mg，术后氯吡格雷75 mg/d，12个月，阿司匹林75～150 mg/d，同时服用相关降糖、降脂、扩冠脉等药物，术后皮下注射低分子肝素3～5 d；所有患者入院后均检查血压、血常规、血清甘油三酯(TG)、血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、空腹血糖、24 h内查超声心动图。对于早期PCI组患者术前常规静脉使用替罗非班，术中对于完全闭塞病变及血栓负荷明显的患者常规行血栓抽吸术并于冠脉内注入替罗非班，记录手术中并发症，住院期间及支架植入后随访期间的MACE发生率。超声心动图检查指标包括左室舒张末期内径(LVDd)、左室射血分数(LVEF)。再狭窄的标准为支架内或出口5 mm内，狭窄程度≥50%。

2 结 果

3组患者一般资料及入院24 h内超声心动图检查结果比较见表1。3组患者支架植入术后随访期间MACE发生情况及随访9～12个月后超声心动图检查结果比较见表2。

3 讨 论

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病的急重症，其核心治疗为早期的再灌注治疗，尽早、完全、持续开放“罪犯”血管的血流是改善患者预后的关键因素[3-4], 2010年中华医学会及2012年欧洲心脏病学会(ESC)关于急性ST段抬高心肌梗死治疗指南均规定，所有症状发作<12 h的急性ST抬高性心肌梗死患者应尽早行再灌注治疗(IA类指证)，但是，临床上有大量的患者因为各种原因就诊时距发病已超过12 h, 据GRACE、TETAMI的研究[5-6]统计，这些患者占了所有因急性心肌梗死就诊患者的12%～40%, 即使就诊时短于12 h的STEMI患者仍有30%未接受任何形式的再灌注治疗，所以在临床实际工作中，大约有50%以上的患者因各种原因不能接受早期的再灌注治疗[7], 在欧美国家有超过40%患者是亚急性期行PCI治疗[8]。因此，对这类患者是否需行PCI以及何时行PCI治疗是作者临床工作中比较常见的问题，但是由于缺乏大规模的临床研究，对这类患者的治疗策略一直存在争议。急性心肌梗死发生后，严重的心肌缺血导致梗死相应区域产生冬眠心肌或顿抑心肌，这些心肌由于长时间处于缺血状态下，丧失了有效的收缩功能。当梗死区冠脉恢复血流时，冬眠心肌或顿抑心肌将逐渐苏醒，减少梗死区扩张，改善左室重构，恢复收缩功能，改善局部室壁运动，提高左室整体收缩功能，使射血分数显著提高[9]。另外，冠状动脉闭塞后缺血区域的心肌血流可逐渐恢复，即使冠状动脉完全闭塞，缺血区域也常有残存的血流。有研究表明[10]，症状出现12 h内就诊的AMI患者中1/3的梗死相关动脉(IRA)为非完全性闭塞；症状出现12～48 h就诊的患者中，50%的IRA有残存血流，所以开通IRA可以及时恢复冠脉前向血流，恢复冬眠心肌或顿抑心肌活性，改善心功能及STEMI患者预后。心肌梗死发病早期，血小板活性高，血液处于高凝状态，但冠状动脉内血栓尚未机化，且血栓抽吸装置及血小板膜糖蛋白GPⅡbⅢa受体拮抗剂(替罗非班)的普遍使用，可大大降低由此引起的无复流及慢血流，减轻对存活心肌的损伤，所以早期开通IRA可进一步降低STEMA的MACE事件，改善患者预后。

表1 3组患者一般资料比较

表2 3组患者随访期间MACE发生及随访9～12个月后超声心动图检查结果比较

本研究分析了入院时发病时间已经超过12 h, 且无明显胸痛症状病情稳定的STEMI患者，比较分别于发病12～48 h、7～14 d行PCI术患者及药物治疗患者的安全性和有效性及对预后的影响，结果显示随访期间，早期PCI组与延迟PCI组在心源性死亡方面无显著差别外(P>0.05), 但其他不良事件及复合终点事件早期PCI组均明显少于延迟PCI组(P<0.01), 2组MACE发生率均比药物治疗组显著减少(P<0.01)。随访9～12个月时行超声心动图检查发现左室舒张末期内径(LVDd)早期PCI组<延迟PCI组<药物治疗组(P<0.01); 而左室射血分数早期PCI组>延迟PCI组>药物治疗组(P<0.01)。本研究结果与OAT研究不一致，考虑与本研究中静脉及冠脉内使用替罗非班，术中充分使用血栓抽吸装置及常规使用药物涂层支架等因素有关，说明对于超过12 h的STEMI患者，早期PCI及延迟PCI均能较药物保守治疗明显改善预后，且早期PCI组能进一步降低MACE发生率。

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