陈 玲, 周青山

(武汉大学人民医院, 湖北 武汉, 430060)

急性心源性肺水肿(ACPE)是心源性疾病的严重并发症，部分患者可通过吸氧和药物改善低氧血症及心力衰竭等症状，但少数患者疗效欠佳，且出现严重的呼吸衰竭，需借助辅助通气治疗。作者对采用常规治疗效果不佳的ACPE患者采用机械通气，并对其治疗后的血流动力学变化进行监测，观察机械通气治疗ACPE的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

选取2010年月—2014年5月因各种原因ACPE经内科常规治疗无效行机械通气的患者87例。男54例，女33例，年龄(68.7±15.2)岁，平均机械通气时间(92.56±48.78) h。其中心脏原因包括24例急性心肌梗死，19例陈旧性心肌梗死，36例高血压、心律失常、风湿性心脏病、扩张型心肌病、心源性休克等；心脏外原因包括14例肺炎，16例肾功能衰竭，21例2型糖尿病。有多位患者同时合并两种或两种以上基础疾患。本组87例患者均符合心力衰竭(心衰)机械通气治疗适应证。ACPE诊断根据患者的症状、体征、X线胸片及心脏彩色多普勒等检查确诊。本组87例患者经常规药物治疗及面罩或鼻导管吸氧效果不显著，呼吸频率>30～35次/min；动脉血气符合低氧性呼吸衰竭诊断，氧合指数[p(O2)/FiO2]<200 mmHg。

患者入ICU后立即给予无创正压机械通气(NIPPV)治疗30 min～2 h，如症状缓解、氧合改善、呼吸频率降至≤30次/min，则为治疗有效；如出现下述情况则立即给予有创机械通气: ① 应用NIPPV治疗30 min～2 h, 病情仍不能稳定或改善不明显，甚至恶化; ② 呕吐或上消化道出血; ③ 意识不清或上消化道出血; ④ 心脏性猝死复苏后氧合无法维持; ⑤ 动脉血p(CO2)>50 mmHg, 呼吸频率<10次/min, 甚至呼吸停止，或>40次/min, 气道分泌物增多或无力咳痰。

NIPPV采用创持续气道正压压力支持通气(CPAP-PSV)模式，设定CPAP为6～12 cmH2O, 压力支持(PS)5～10 cmH2O, 吸入氧浓度(FiO2)0.50。有创机械通气选择双水平气道正压通气(BIPAP)模式，设定高水平压力(Phigh)16～24 cmH2O, 高水平压力时间1.5 s, 呼气末正压(PEEP)6～15 cmH2O, FiO20.50。有创机械通气开始后2 h内进行部分CO2重复呼吸法治疗过程中根据病情变化，针对性调整药物和呼吸机设定模式和参数，如果病情稳定[FiO2≤0.40, 经皮血氧饱和度(SpO2)≥0.95，Phigh≤20 cmH2O, PEEP 5～6 cmH2O]，则尽快进入低辅助通气阶段，随机选择CPAP PSV模式或CPAP成比例压力支持(PPS)模式，用气道闭合压、浅快呼吸指数等指导撤机过程并评价能否撤机。撤机后密切观察患者呼吸、氧合等指标，必要时行NIPPV序贯支持。若撤机48 h内需再次插管机械通气或各种原因死亡，则表明患者有创机械通气失败。

2 结 果

87例患者中，有68例机械通气时间超过24 h, 其中19例在24 h内死亡。68例患者中有36例入ICU后首先给予NIPPV气治疗，27例有效并最终撤离呼吸机, 9例NIPPV治疗30 min～2 h, 症状改善不明显，其中5例改为有创通气，4例治疗有效，1例撤机失败，另4例患者均坚持继续NIPPV，均撤机失败；其余32例为入ICU前已给予或入ICU后立即给予有创机械通气治疗，23例治疗有效并最终撤离呼吸机，9例撤机失败。本组患者中，共10例患者为有创机械通气撤机失败，27例患者有创机械通气撤机成功。在药物治疗干预下，有创撤机成功组患者首次控制通气时的CO和CI及机械通气进入低辅助通气阶段开始时均明显高于有创撤机失败组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

本组27例有创机械通气治疗成功患者中，19例进入低辅助通气的模式为CPAP-PPS，均顺利撤机；8例为CPAP-PSV模式。两种撤机模式患者间首次控制通气时CO和CI比较无明显差异，进入低辅助通气阶段开始时PPS通气模式下CO和CI具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 有创撤机成功组和有创撤机失败组CO和CI的比较

与有创撤机失败组比较，*P<0.05。

表2 有创撤机成功组两种撤机模式患者CO和CI的比较

与PSV比较，*P<0.05。

3 讨 论

ACPE如及时准确的诊断和抢救能明显改善患者预后[1]。一般的高流量氧疗和药物治疗往往不能使SaO2上升至生理需要水平，继发引起全身组织脏器缺血缺氧，并发展成多脏器功能衰竭。因此迅速迅速有效地纠正机体的缺氧状态和减轻肺内血管压力是抢救急性肺水肿的关键。机械通气是抢救严重ACPE最有效的方法之一[2-3]。选择适当的病例，在适当的时机合理使用机械辅助通气是提高ACPE抢救成功率的有益的手段[4-5]。机械通气可以有效引流痰液，控制支气管及肺部的感染，缓解或解除通气不良和呼吸肌疲劳[6]。

目前机械通气主要分为有创机械通气和NIPPV, 有创机械通气可以保持适当和稳定的通气，有效扩张肺泡，保障呼吸道的有效引流，控制感染，解除呼吸肌疲劳，但是长时间的有创机械通气可产生呼吸机相关性的肺损伤、呼吸机相关肺炎(VAP)及脱机困难等一系并发症，影响患者的治疗效果[7-8]。而NIPPV具有无创和并发症少的优点，但是呼吸道的引流效果及通气气流的稳定性远不如有创机械通气，特别是对重症患者疗效较差。

本组患者经治疗后CO和CI有明显改善者的撤机成功率较高，而无明显改善者则很难从控制通气过渡到自主呼吸。因此在机械通气过程中加强对血流动力学的动态监测，了解患者心功能及其动态变化，以便及时进行针对性的药物干预和选择治疗方案，特别是经有创机械通气及药物治疗后的心功能指标较机械通气初始时的指标对评价撤机能否成功作用更大。

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