杨田如

(南京医科大学附属苏州市立医院, 江苏 苏州, 215002)

开腹全子宫切除术筋膜内较筋膜外有明显的优势，术中需要分离的组织少，不直接切断骶、主韧带，术中出血少，损伤小，没有明显改变阴道长度，术后对盆底的影响也小[1]。妇科腹腔镜技术具有创伤小、恢复快、美观等特点，受到医生及患者的青睐[2]。如果能在腹腔镜下完成筋膜内全子宫切除术，可能发挥二者的优势。近3年来，本组开展了腹腔镜下全子宫切除术，根据术前评估，分成改良的腹腔镜下筋膜内组和腹腔镜下筋膜外组，比较二者的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月—2014年1月共收治腹腔镜全子宫切除术患者130例，根据术前评估，单纯子宫良性病变80例(如子宫肌瘤、子宫肌腺症等)，可能的恶性子宫病变50例(如术前子宫内膜或宫颈的癌前病变，术后诊断有可能早期子宫内膜癌或宫颈癌的可能)，对单纯性良性子宫病变行改良的腹腔镜下筋膜内全子宫切除术，对可能的子宫恶性病变行腹腔镜下筋膜外全子宫切除术。2组患者术前一般情况比较无显著差异，见表1。

1.2 方法

2组术前常规阴道准备，常规消毒皮肤、外阴、阴道，留置导尿管，均采用全身麻醉。手术器械：腹腔镜(olympus), 集束血管闭合系统(Ligasure)(美国valleylab)，举宫器(浙江杭州康基)。取改良的膀胱截石位，臀部探出床缘约10～15 cm, 下肢适当外展和上抬，大腿间夹角约呈90°～110°，下肢与床夹角呈30°。选择并正确安放型号适当的举宫器，使宫腔内的操作杆抵达宫底部。设定腹腔内压力为13 mmHg,人工气腹后根据子宫体的大小，置镜穿刺口可选择在脐与剑突连线的适当位置，使物镜距离宫底不少于6 mm，第2、3主操作孔选择下腹相当于麦氏点的位置，第4操作孔选择在脐水平、左腹直肌外侧缘。手术方法: ① 处理附件及圆韧带; Ligasure，凝切输卵管峡部、卵巢固有韧带、圆韧带，附件切除者，待子宫切除结束后，把附件拉向腹腔中央，再用Ligasure凝切骨盆漏斗韧带; ② 处理子宫血管；打开膀胱腹膜返折并下推膀胱，打开阔韧带前后叶腹膜达子宫骶韧带附着处，钝、锐性分离宫旁组织，充分显露子宫血管上行支，Ligasure在子宫峡部上方钳夹上行支，电凝切断; ③ 骶、主韧带的处理；筋膜外组，贴近子宫凝切子宫骶、主韧带，筋膜内组不需处理子宫骶、主韧带; ④ 横断阴道穹窿；筋膜外组，举宫杆暴露阴道穹窿，单极电钩环形切开，经阴道取出宫体，镜下缝合阴道残端。改良的筋膜内组，上举子宫单极电钩，沿着子宫骶韧带附着处，开始凝切，不断上举子宫，螺旋形、脱袖式，环切阴道穹窿，经阴道取出宫体，镜下缝合阴道残端; ⑤ 术毕，冲洗盆腔，检查各残端，止血，观察两侧输尿管蠕动，正常无扩张，常规放置盆腔引流管1根。

表1 2组患者一般情况比较

1.3 观察指标

手术时间：从皮肤切开到皮肤缝合结束；术中出血量：采用辅料称重法和量杯测量法；术后病率：指术后24 h连续2次，相隔4 h测量体温超过38 ℃; 术后住院时间；术中、术后并发症。

2 结 果

2组手术时间、出血量及并发症比较见表2。2组术后情况比较见表3。术后病理结果，改良的腹腔镜下筋膜内组55 例子宫平滑肌瘤，25例子宫腺肌症；筋膜外组20例腺囊型增生过长，10例腺瘤型增生过长，5例不典型增生, 15例CIN Ⅱ～Ⅲ级。

表2 2组手术时间、出血量及并发症比较

表3 2组术后情况比较[n(%)]

3 讨 论

经典的腹腔镜下筋膜内子宫切除术是在腹腔镜下离断双侧附件及圆韧带，经特殊器械(子宫旋切器)旋切子宫颈管组织后，粉碎子宫体而完成手术，其具有筋膜内子宫切除术的优点，保留了子宫主韧带、子宫骶韧带及宫颈筋膜，保持阴道和盆底结构的完整性，维持盆底支撑作用，对性生活影响小，可有效预防术后阴道壁松弛和脱垂的发生；完全切除宫颈管移行带、宫颈糜烂面，避免了宫颈残端癌和肌瘤的发生；在宫颈筋膜内处理宫颈周围组织，减少对膀胱、输尿管、直肠、盆底神经及血管的损伤，使术中出血、手术并发症明显减少，有利于术后恢复[3]。但经典的腹腔镜下筋膜内子宫切除术在临床实践中，如果旋切器的尺寸较小，则有可能会遗留部分颈管内膜，达不到防止宫颈残端癌发生的目的。如果旋切器的尺寸较大，则可能会伤及周围器官如直肠、膀胱，甚至输尿管。黄洁等报道，经典的腹腔镜下筋膜内子宫切除术术中、术后并发症发生率4.08%, 主要是套扎圈滑脱出血，膀胱、子宫动脉损伤，阴道出血，宫颈潴留囊肿等。尽管有手术时间短、出血少、排气早等优点，但由于较高的并发症，操作相对较多，而且目前镜下处理子宫动脉并不困难，所以选择此类术式已较少[3-4]。作者在开腹筋膜内子宫切除术的基础上，利用经典的腹腔镜下筋膜内子宫切除术理念，摸索腹腔镜下筋膜内子宫切除术的术式改良，腹腔镜下改良的筋膜内全子宫切除术，处理两侧附件及圆韧带，下推膀胱，同经典的腹腔镜下筋膜内子宫切除术；处理子宫血管，不用套扎器，在子宫峡部稍加分离，显露子宫血管，凝切；不需单独处理主、骶韧带，只需通过举宫器上举子宫，单极电钩，沿着子宫骶韧带附着处，开始凝切，不断上举子宫，螺旋形、脱袖式，环切阴道穹窿，经阴道取出子宫，省略了用粉碎器在盆腔内粉碎子宫体的过程。改良后的术式保留了经典的优势，避免了经典的不足，同时避免了筋膜外全子宫切除术中需单独处理主、骶韧带的缺点。

适应证的掌握：改良的腹腔镜下筋膜内子宫切除术的适应证，主要包括子宫肌瘤、子宫腺肌病等，手术指征为子宫增大不超过妊娠3个月为宜，或瘤体直径小于8 cm, 子宫活动度良好，无严重盆腔粘连。术前最好能排除子宫的恶性病变。子宫血管的处理：在腹腔镜下处理子宫血管，首先需显露清楚，其次凝切需远离周边组织，防止热损伤，再次凝固带长度约1 cm, 耐心，防止切断子宫血管时因凝固不彻底而出血，污染术野，甚至热损伤输尿管或膀胱，形成术后输尿管阴道瘘或膀胱阴道瘘。本研究中，改良的腹腔镜下筋膜内组55例子宫平滑肌瘤, 25例子宫腺肌症；筋膜外组20例腺囊型增生过长, 10例腺瘤型增生过长, 5例不典型增生, 15例CIN Ⅱ～Ⅲ级。

[1] 刘新民.妇产科手术学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 167.

[2] Lethaby, Mukhopadhay A, Naik R. Total versus subtotal hysterectomy for benign gynecological londitions[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 18(4): CD004993.

[3] Hobson D T, Imudia A N, Al-Safi 2A, et al. Comparative amalysis of different laparoscopic hysterectomy procedures [J].Arch Gynecol Obstet,2012,285(5):1353.

[4] 黄洁, 李光仪, 廖敏. 超声刀腹腔镜下筋膜内子宫切除术的临床应用[J]. 中国微创外科杂志, 2001, 1(2): 92.