李军荣, 李圣华, 沈 鑫, 陈来明, 陈季南, 徐晨辉, 唐爱丰

(南京医科大学附属江宁医院 神经内科, 江苏 南京, 211000)

锁骨下动脉的起始端比较狭窄邻近椎动脉，导致同侧的椎动脉血流逆流，进而导致锁骨下动脉盗血。这种情况下，一般会选择外科血管再成形治疗，且已经取得不错的远期疗效[1-2]。近年来，血管内介入治疗已成为治疗局部阻塞性动脉疾病中主流的方法[3-4]。经股动脉介入是血管介入治疗中最常选择的途径，然而在治疗锁骨下动脉开口端狭窄或闭塞性疾病时，也会不可避免出现失败。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南京医科大学附属江宁医院2005年1月—2013年12月锁骨下动脉盗血综合征介入治疗患者，其中经股动脉途径治疗失败17例。患者入院时主要临床表现为：椎基底动脉供血不足5例，男4例，女1例，年龄31～78岁，平均(51±8)岁; 5例表现为单纯头晕, 8例单纯患侧上肢乏力、活动后酸胀疼痛，4例患者患有2种疾病。其中3例患者在左锁骨上窝可闻收缩期吹风样杂音。闭塞性病变5例，病史2～36月，狭窄性病变12例，病史1个月以下1例, 2～6月为7例，6月以上4例。主要临床特征见表1。

1.2 手术方法

患者全部手术过程在局麻下进行，采用Seldinger技术经右侧股动脉穿刺，全身肝素化后，插入8F导引导管置于锁骨下动脉近端。对于闭塞性病变，采用0.035in超滑导丝探查闭塞段，导丝通过后，跟进5 F椎动脉导管跨越闭塞段，交换0.014in导丝，引入长度3～4 cm、直径4～6 mm的球囊导管进行预扩张，再植入长度3～4 cm、直径8～9 mm自膨式或球囊扩张式支架；对狭窄病变，直接用0.014in导丝通过狭窄段后再行球囊扩张成形、支架植入术；术前3 d及术后每天服用氯吡格雷75 mg (术后6个月停药)、阿司匹林100 mg(长期服用)。手术失败后，主要再治疗途径为经肱动脉、外科手术、股动脉及肱动脉双入路治疗途径。

表1 患者主要临床特征

2 结 果

2.1 失败原因

17例经股动脉途径失败的患者原因多种多样。1例因迷走神经反射性休克而致手术终止，3例因严重的腹主动脉及髂动脉病变而放弃经股动脉途径，2例因主动脉弓迂曲，10例因各种原因导致导丝不能通过狭窄段, 1例因手术时间过长(大于4 h), 而不能耐受终止手术。

2.2 解决办法及结局

对于手术失败的患者, 8例选择了经肱动脉途径，最终成功植入支架；7例患者术后患者左右臂收缩压差小于20 mmHg, 术后超声提示狭窄小于30%; 1例患者压力差大于20 mmHg, 但患者症状明显改善，术后头晕、肢体麻木症状消失; 1例选择了胸廓外血管再成形术, 3例选择股动脉和肱动脉双入路途径，术后症状消失，左右臂收缩压差小于20 mmHg; 5例患者选择离开本院，暂拒绝进一步治疗。

3 讨 论

锁骨下动脉盗血综合征(SSS)是指在锁骨下动脉或头臂干的椎动脉起始处的近心段有部分或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用，引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心端，导致椎-基动脉缺血性发作和患侧上肢缺血性的症候。由于缺乏其他解剖学异常，锁骨下动脉盗血综合征常常无症状，多数是在偶然情况下发现。然而，一些罕见的情况下，患者可表现为同侧上肢一过性的运动障碍、共济失调或者疼痛[5]。由于检出率较高，血管造影术是检查锁骨下动脉盗血综合征的首选方法。这种检查方法会给人锁骨下动脉盗血综合征并不罕见的错误印象。一些非侵入性检查[包括超声、磁共振血管成像(MRA)检查]才能发现很多无症状的患者，这也反映了这种疾病的良性自然病程[6]。

治疗锁骨下动脉盗血综合征的方法包括外科手术、经皮穿刺血管成形术(PTA)、支架植入等[7]。有创方法不建议用来治疗无症状的患者[8]。在锁骨下动脉狭窄患者的治疗方面，外科手术方法包括经胸廓和胸廓外的血管再成形术。虽然这种方法非常有效，但是失败率和死亡率高达5%～19%, 因而受到临床应用限制。此外，胸廓内手术治疗方法会出现血栓形成、乳糜胸和Hornor综合征的风险。1980年，PTA技术第一次用来治疗锁骨下动脉狭窄，但也有再狭窄、血栓形成和卒中的风险[9]。Millaire等[10]报道治疗过程中出现并发症的风险为10%，39个月随访，再狭窄率为14%。并发症包括在腋动脉、上臂动脉以及主动脉部位出现血栓形成、缺血性卒中和需要外科手术治疗的大范围的血栓形成。AbuRahma AF等[11]发现支架植入术的围术期并发症发生的风险为14.9%, 主要并发症包括远端栓塞、上臂动脉血栓形成、充血性心力衰竭、无症状的手臂再灌注水肿、假性动脉瘤、由于介入导致的损伤和血栓形成，也包括一些少见的并发症，如穿刺部位血肿、24 h内的头痛加重、晕厥以及伤口感染等。支架植入联合PTA，与单独使用PTA技术比较，成功率较高，远期预后相对较好。伴随PTA治疗的支架植入的技术优势，包括避免内膜撕裂、突发的血管阻塞以及少见晚期再狭窄[9]。经股动脉途径治疗锁骨下动脉狭窄的分析发现，失败的原因可归结为迷走神经反射性休克导致手术不能继续，股动脉至锁骨下动脉途径中的狭窄，锁骨下动脉起始端完全闭塞，导丝不能通过狭窄或者闭塞段等。

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