谢锡驹, 黄村榕, 郑 伟, 王 水

(南京医科大学第一附属医院 普外科, 江苏 南京, 210029)

腋窝淋巴结清扫术是浸润性乳腺癌最常用的手术方式，但在上肢淋巴引流不清的情况下，清扫常常会损伤上肢回流的淋巴结，造成上肢淋巴水肿等严重并发症[1]。2007年Thompson等[2]首次提出了上肢淋巴结定位显影，同年，陶庆松等[4]用异硫蓝作染料，在国内首次开展上肢淋巴结定位显影的前瞻性研究。纳米碳是一种淋巴结定位显影的理想染料，研究表明随着剂量与时间的增加，纳米碳可染黑的上肢回流淋巴结数目也会增加[3-4]。为充分论证上肢淋巴结定位技术的可行性及价值，本研究采用纳米炭作染料，对上肢淋巴结进行定位显影，现报告如下。

1 资料与方法

选择2013年5月—2014年2月收治的乳腺癌改良根治术患者45例，均经病理检查均证实为浸润性导管癌。45例患者随机分为观察组22例与对照组23例：观察组中位年龄52岁；左侧12例，右侧10例；根据美国肿瘤研究联合会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)的相关规定[5]进行TNM分期, Ⅰ期4例, ⅡA期9例, ⅡB期5例, ⅢA期2例, ⅢC期1例, Ⅳ期1例；根据2013年第13届St Gallen 国际乳腺癌会议[6-7]达成的共识进行分子分型, Luminal A型4例，Luminal B型10例，Her-2过表达型4例, Basal-like型4例。对照组中位年龄54岁；左侧11例，右侧12例; TNM分期, Ⅰ期3例, ⅡA期11例, ⅡB期4例, ⅢA期2例, ⅢC期1例, Ⅳ期2例；分子分型, Luminal A型3例，Luminal B型12例，Her-2过表达型5例, Basal-like型3例。2组年龄、病理分型等一般资料无显著差异(P>0.05), 具有可比性。本研究通过医院伦理审查，并取得患者知情同意。

纳米炭混悬注射液(商品名：卡纳琳，重庆莱美药业股份有限公司生产，国药H20041829)，主要成分为纳米炭，辅料聚维酮，每支安瓿0.5 mL。

上肢淋巴结定位。2组均于术前1 d在患侧前臂内侧肌肉间隙注射卡纳琳0.5 mL, 按摩注射部位5 min, 促淋巴回流。注射时注意回抽，避免注入血管内。观察组术中分别切除染黑淋巴结及未染黑淋巴结，对照组仅切除未染黑淋巴结。

测量并记录患侧及健侧上臂中点处周径，即肩峰与鹰嘴连线中点(MP)，以及鹰嘴上15 cm处周径(C-15)及两者总和(SUM)。上肢淋巴水肿定义为用术前双侧上肢的差异修正后，患肢上述3项数值比同期健侧增加3.2%, 3.3%和3.8%或以上[8]。

2 结 果

2.1 上肢淋巴定位显影结果

2组45例患者均在腋窝区发现染黑淋巴结，位置在腋静脉上下，直径0.3～0.7 cm。

2.2 2组病理检查结果

观察组22例取出的染黑淋巴结病理均为阴性(100%)，见图1，未染黑的淋巴结中13例有癌转移(59.10%), 转移数目1～17个，平均3.5个。对照组23例切除的未染黑淋巴结中, 17例出现癌转移(73.91%), 转移数目1～5个，平均3.1个。见图2。

图2 乳腺浸润性导管癌 HE 200倍

2.3 2组术后上肢淋巴水肿发生情况

以术前双侧上肢臂围差异进行修正后行统计学分析，结果表明，观察组在术后1周及1、2个月均发生水肿，而对照组均未发生水肿，2组MP、C-15、SUM变化幅度均有显著性差异(P<0.01); 且观察组术后1、2个月水肿程度较术后1周更加严重(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 2组术后上肢淋巴水肿情况对比 %

与对照组比较，**P<0.01; 与术后1周比较，#P<0.05。

3 讨 论

准确区分上肢回流的淋巴结与乳腺回流的淋巴结以及它们之间是否存在交集现象，是预防淋巴水肿的关键[9-10]。

本研究选择卡纳琳为染料，因其容易被淋巴系统摄取，进而移行到淋巴结中，能够实现区域引流淋巴结的活体染色效果[11]。其工作原理如下：卡纳琳注射到局部组织后，分被动路径和主动路径两种路径进入淋巴结。被动路径：平均直径在150 nm的纳米碳团粒注射到组织后，在组织静水压作用下，被推向压力很低的毛细淋巴管和毛细血管。由于毛细血管的内皮细胞间隙仅为30～50 nm, 且毛细血管内有完整的基膜，因此纳米碳团粒无法进入毛细血管，也就不会造成血管黑染。而毛细淋巴管的内皮细胞是叠瓦式排列，细胞间隙达120～500 nm, 且毛细淋巴管基膜不完整，足以让纳米碳团粒进入毛细淋巴管。纳米碳团粒进入淋巴管后，随着淋巴液回流，进入淋巴结，将淋巴结染成黑色[12]。

为探讨纳米炭注射的最佳时间，本研究选择术前10 min、术前1 h、术前2 h以及术前1 d注射进行小样本的试验，发现术前1 d注射纳米炭的上肢淋巴结显影率高，可能与纳米炭转移至淋巴结的主动路径有关，时间越长，吞噬纳米碳团粒的巨噬细胞越多地移行至淋巴结。本研究对纳米炭注射的不同剂量进行小样本试验，发现随纳米炭剂量增加，上肢淋巴结显影的数目亦增加，可能是纳米炭在淋巴窦内被巨噬细胞吞噬，导致向下一级淋巴结迁移的纳米炭颗粒减少的缘故。但纳米炭价格昂贵，考虑医疗成本的因素，本研究选用0.5 mL剂量注射，结果表明观察组在术后1周及1、2个月均发生水肿，而对照组均未发生水肿，2组患侧与健侧的MP、C-15、SUM值均有显著性差异(P<0.01), 提示保留上肢淋巴结可以有效减少上肢水肿的发生；同时，观察组术后1个月水肿程度较术后1周更加严重，可能与术后功能锻炼不充分有关。

[1] 李荣荣, 曹鹏, 霍介格, 等. 乳腺癌术后上肢淋巴结水肿中西医治疗的研究进展[J]. 世界中西医结合杂志, 3013, 8(1): 102.

[2] Thompson M, Korourian S, Henry-Tillman R, et al. Axillary reverse mapping (ARM): a new concept to identify and enhance lymphatic preservation[J]. Annals of surgical oncology, 2007, 14(6): 1890.

[3] 范林军, 钟玲, 郭德玉, 等. 纳米炭对乳腺癌腋窝淋巴结示踪效果及其安全性的初步研究[J]. 中华乳腺病杂志: 电子版, 2010, 4(3): 47.

[4] Cheang M C U, Chia S K, Voduc D, et al. Ki67 index, HER2 status, and prognosis of patients with luminal B breast cancer[J]. J Natl Cancer Inst, 2009, 101(10): 736.

[5] TNM classification of malignant tumours[M]. John Wiley & Sons, 2011.

[6] Prat A, Cheang M C U, Martín M, et al. Prognostic significance of progesterone receptor-positive tumor cells within immunohistochemically defined luminal A breast cancer[J]. J Clin Oncol, 2013, 31(2): 203.

[7] Regan M M, Pagani O, Walley B, et al. Premenopausal endocrine-responsive early breast cancer: who receives chemotherapy?[J]. Ann Oncol, 2008, 19(7): 1231.

[8] Starritt E C, Joseph D, McKinnon J G, et al. Lymphedema after complete axillary node dissection for melanoma: assessment using a new, objective definition[J]. Annals of surgery, 2004, 240(5): 866.

[9] 杲圣, 陶庆松, 张亚男. 乳腺癌术后上肢淋巴水肿防治进展[J]. 内分泌外科杂志, 2008, 2(5): 341.

[10] 马建勋, 李比. 乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗[J]. 中国微创外科杂志, 2013, 13(4): 363.

[11] Sun S P, Zhang Y, Cui Z Q, et al. Clinical application of carbon nanoparticle lymph node tracer in the VI region lymph node dissection of differentiated thyroid cancer[J]. Genet. Mol. Res, 2014, 13(2): 3432.

[12] 周卫华, 李勇, 周毅, 等. 纳米炭在乳腺癌腋窝淋巴结清扫中的临床应用[J]. 中华老年多器官疾病杂志, 2012, 11(12): 930.