孙宜芬，黄少勤，刘志刚

(1．暨南大学附属黄埔区中医医院护理部，广东 广州 510700；2.暨南大学附属黄埔区中医院外科；3.暨南大学附属黄埔区中医院内科)

晚期肿瘤患者的机体处于高应激状态，分解代谢增加而合成代谢下降，容易出现营养不良。选择合理的营养支持途径对晚期肿瘤患者的救治有重要的作用。肠内营养支持是指经口和喂养管提供机体代谢所需的营养物质，是预防和纠正营养不良的一种支持治疗方法[1]。肠内营养支持治疗的优越性除了营养素经消化道消化、吸收和利用，符合生理功能、方便、费用低廉外，还有益于维持肠道黏膜结构和屏障功能的完整性。我们研究的主要目的是探讨肠内、肠外营养支持对晚期肿瘤患者营养状况和免疫功能的影响，从而找出肠内营养支持对晚期肿瘤患者的临床应用意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部患者来自于我院2009年5月至2011年5月肿瘤科住院的晚期肿瘤患者。入组标准：①均经病理诊断为恶性肿瘤，根据临床表现、辅助检查结果以及手术所见诊断为肿瘤晚期；②KPS(Karnofsky功能状态评分标准)评分<60分；③排除肠梗阻、消化道活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泻或吸收不良、休克等肠内营养禁忌证。共入组120例，其中男66例，女54例，年龄21～65岁，平均(52.6±6.5)岁；体重指数(BMI)16～22kg/m2，平均体重指数为(18.67±5.45) kg/m2。将所有患者按照随机数字表随机平均分为观察组和对照组，每组60例。两组患者年龄、性别、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组均对原发病进行积极治疗。在此基础上，对照组给予肠外营养支持，观察组给予肠内营养支持。两组患者给予的热量和氮摄入基本相等，均采用多功能多参数监护仪对患者实施生命体征监护。

1.2.1 肠外营养支持 为患者建立静脉通道，通过静脉通道将一定量的氨基酸、脂肪乳剂和葡萄糖输入到患者的体内。严格按照无菌操作标准进行无菌配置高营养液，并保证配置好的高营养液在24h内输入患者体内。输入过程中使用微量泵保证输注速度均匀，绝对避免由同一静脉输入血制品和其它药物，同时对患者的生命体征进行密切观察和监测，及时发现发热、寒战、皮疹、高血糖症、高脂血症等并发症并及时处理。输液后常规使用生理盐水进行冲管，定期更换穿刺部位的敷料。

1.2.2 肠内营养支持 充分吸痰以保证患者咽喉部的分泌物被吸净，避免插管过程中引起咳嗽、呕吐、窒息等情况，对鼻腔进行充分清洁。床头抬高30°～45°，患者取左侧卧位，上鼻十二指肠管。用少量温开水在每次鼻饲前后对胃管进行冲洗，每周定期更换胃管，鼻饲过程中严格进行无菌操作。营养液现配现用，避免营养液污染、变质。每天更换输液皮条、袋或瓶，保持容器的清洁无菌。应用肠内营养混悬液(能全力)，初始阶段少量、低浓度缓慢输注，250～500ml/d，输注速度以20ml/h起。输注过程中持续观察患者胃肠耐受情况，注意是否有消化道不良反应发生，如呕吐、腹胀、腹泻、胃潴留等现象。若无不良反应发生，逐渐加大患者输注速度及输入量。若仍无不良反应发生，可持续均匀输入，逐渐向流食过渡。保持营养液接近正常体温，可在输注管近端自管外加热，但需防止烫伤病人。电解质紊乱的患者需从消化道补充电解质时，应以5%葡萄糖稀释或加入牛奶中鼻饲，减少对胃黏膜的刺激。鼻饲后1h内停止吸痰等刺激性操作，防止或减少胃内容物返流和误吸。对于胃潴留患者应暂停鼻饲喂养，并给予胃肠减压。对于腹胀患者给予灌肠通便、刺激肠蠕动恢复、促进肛管排气。对于腹泻患者给予鼻饲胃肠制剂、调整鼻饲液的温度及浓度[2]。妥善固定喂养管，注意置管深度。留置过程中经常回抽胃液，在每次输注营养液前及期间抽吸并估计胃内残留量，若残留量大于100～150ml，应延迟或暂停输注，必要时加用胃动力药物，以防胃潴留引起反流而致误吸。

1.3 监测指标

1.3.1 营养状况 治疗前及治疗2周后测量患者的体重，化验外周血血红蛋白(HBG)和白蛋白(ALB)。

1.3.2 免疫功能 治疗前及治疗2周后检测患者外周血的免疫指标，包括CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG等。

2 结 果

2.1 营养状况比较 治疗前两组的BMI、HBG、ALB比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组患者的BMI、HBG和ALB明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 免疫功能比较 治疗前两组的免疫功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05);治疗后观察组免疫功能指标高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表1 两组晚期肿瘤患者治疗前后比较

表2 治疗前后两组免疫功能比较

3 讨 论

恶性肿瘤患者体内的蛋白质、脂肪等大量消耗，容易产生酸碱失衡、电解质丢失、严重营养不良、恶液质等现象，导致体重下降，尤其是谷氨酸的大量消耗，造成机体免疫功能下降，降低患者的生存率，影响患者的转归。因此，充分有效的胃肠道营养对于恶性肿瘤的治疗尤为重要。营养方式主要有肠内营养和肠外营养两种，胃肠外营养不仅增加病人痛苦而且费用高，而且久而久之会出现肠道功能退化[3]；肠内营养优势较多，可以更符合人体生理特点、直接经肠吸收利用营养素，费用低廉、操作方便，减轻静脉营养的负担，减轻静脉的液体输入负荷。

本次研究中采用肠内营养支持的方式，与肠外营养支持的方式进行对比观察，结果发现肠内营养支持的患者体重指数恢复快，外周血HBG和ALB值升高明显，这说明肠内营养支持的方式对营养成分的消化吸收、提高机体的营养状况明显优于肠外营养支持的方式。在免疫功能方面，结果发现肠内营养支持的患者CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG明显高于治疗前及肠外营养支持的患者，提示肠内营养支持的方式可以提高患者的免疫功能，其机制可能为：肠内营养支持可以促进胃肠道激素分泌，有利于维护肠黏膜结构和屏障功能完整性，避免肠黏膜萎缩、降低肠道通透性、改善黏膜的免疫功能，维持胃肠道黏膜的正常生理功能[4]，还可防止菌群失调，有助于肠道细胞正常分泌IgA，维持胃肠道淋巴组织的免疫功能[5]，维护黏膜的生物屏障，防止菌群失调，促进免疫功能的恢复，刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化学屏障。此外，食物中的葡萄糖还能促进巨噬细胞和单核细胞、T淋巴细胞的增生和分化，增加机体防御能力[6]。虽然肠内营养支持的方式存在腹胀、腹泻、胃潴留、输入管感染、吸入性肺炎等不良反应，但通过抬高患者的床头、少量多次喂养、强化口腔护理、逐渐递增鼻饲量、营养泵体外加热等方式可以有效避免，从而保证肠内营养支持安全有效。

[1]张廉君.60例ICU重症患者肠内营养临床观察[J].济宁医学院校报，2013，36(5)：379

[2]徐顺英，付春梅.晚期胃癌病人使用三腔喂养管肠内营养的护理[J]．齐齐哈尔医学院学报，2011，32(16)：2677

[3]徐兵，樊海蓉，王晓东．全量肠内营养对部分结肠切除大鼠细胞免疫功能的影响[J]．肠外与肠内营养，2007，14(2)：91

[4]张丽晖，李学文，刘虹．合理肠内营养对重症急性胰腺炎细胞免疫功能及感染的影响[J]．营养学报，2011，33(4)：423

[5]洪军，陈敏华．早期肠内和肠外营养对重症急性胰腺炎病人术后营养和免疫功能的影响[J]．肠外与肠内营养，2011，18(3)：189

[6]王海燕，刘岩，骆彬．先天性心脏病患者术后早期肠内营养支持的应用及护理[J]．现代中西医结合杂志，201l，20(24)：3105