孔岚

随着肺癌手术操作的逐步精细化,术中单肺通气已成为一种必不可少的通气方式。近年来有人提出单肺通气中采用低潮气量复合呼气末正压(PEEP)可减少肺部炎症反应,从而减少肺损伤。本文即对比研究了低潮气量单肺通气复合PEEP与正常潮气量单肺通气对肺癌手术患者肺部炎症反应的影响,为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年5～12月,本院择期全麻下行肺癌根治术患者40例。男21例,女19例,年龄29～62岁,体重56～75 kg。ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级。将患者随机分为L组：低潮气量单肺通气复合PEEP组(VT=5 ml/kg,PEEP=5 cm H2O)和N组：正常潮气量单肺通气组(VT=10 ml/kg,PEEP=0 cm H2O),每组20例。患者术前心肺功能基本正常,无明显肺部炎症,基础脉搏血氧饱和度(SpO2)≥95%；围手术期有内分泌疾病及肝肾疾病、双腔导管定位不佳者除外。所有参加患者均征得其本人及家属同意。

1.2 麻醉方法 所有患者常规禁食,未用术前药,入室后行深静脉穿刺置管及有创动脉压监测,常规监测心电图、脉搏血氧饱和度及呼气末二氧化碳。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg,丙泊酚1.5～2.0 mg/kg,顺苯阿曲库铵0.15 mg/kg,舒芬太尼0.2 μg/kg静脉注射,经口插入F35号(女性)或F37号(男性) 双腔支气管导管。两组均在纤支镜下精确定位,连接麻醉机行双肺通气,潮气量10 ml/kg,吸呼比1：2,通气频率10～12次/min,吸入氧浓度100%,流量为2 L/min,维持呼气末二氧化碳分压35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉维持：采用泵注异丙酚130 μg/(kg·min)、顺苯磺酸阿曲库铵0.12 μg/(kg·h),间断静脉注射舒芬太尼。单肺通气时L组VT=5 ml/kg,PEEP=5 cm H2O,N组VT=10 ml/kg,PEEP=0 cm H2O;手术结束前30 min停用顺苯磺酸阿曲库铵,缝皮时停用异丙酚。术毕待患者自主呼吸恢复,完全清醒后拔除气管导管送回病房。

1.3 观察指标 ①记录两组患者的手术时间、单肺通气时间、单肺通气期间 SpO2数值及出血量。②两组患者分别在麻醉诱导后双肺通气时(T1)、单肺通气60min时(T2)、单肺通气90 min时(T3)、术毕双肺通气60 min时(T4)、术后1 d(T5)采取外周静脉血,用ELISA测量TNF-α、IL-6、IL -8及IL-10水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、体重、性别比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者单肺通气时间、单肺通气期间 SpO2数值及出血量比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 与T1 比较,两组患者各时点血浆TNF -α、IL-6、IL-8及IL-10 水平均持续升高 (P＜0.05)；L 组TNF-α、IL-6、IL-8在T2、T3、T4 、T5时间点均明显低于N组(P＜0.05)；L 组血浆 IL -10 在 T2、T3、T4 、T5 时间点均明显高于 N 组 (P＜0.05)。见表1。

表1 血清TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平比较(±s,pg/mg)

表1 血清TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10水平比较(±s,pg/mg)

注：与T1 比较,aP＜0.05；与N组比较,bP＜0.05

指标 组别 T1 T2 T3 T4 T5 TNF-α N 17.2±2.5 41.2±7.5a 43.5±6.2a 49.0±10.6a 40.9±12.4a L 17.8±4.9 35.2±7.6ab 37.1±5.3ab 42.6±9.7ab 32.8±9.1ab IL-6 N 10.9±4.0 35.9±10.8a 37.6±9.2a 48.1±1.8a 30.9±8.7a L 12.6±4.5 26.1±7.4ab 29.2±5.3ab 37.9±8.2ab 23.3±8.1ab IL-8 N 7.9±2.6 28.2±5.1a 31.0±4.7a 40.5±4.8a 31.1±8.5a L 8.5±2.4 21.1±4.2ab 23.9±3.1ab 34.6±3.9ab 23.0±4.7ab IL-10 N 20.9±5.7 25.8±5.2a 27.7±4.6a 30.7±11.5a 31.8±2.3a L 22.1±7.4 31.3±4.9ab 33.2±3.7ab 35.8±12.2ab 38.2±5.3ab

3 讨论

单肺通气为胸外科的手术操作提供了便利条件。正常潮气量对于单肺通气而言相当于大潮气量,大潮气量作为一个独立因素引起肺损伤已被证实。而小的潮气量又会造成肺泡塌陷,氧合不好,出现严重的低氧血症,Manzano等[1]证明,对不存在通气功能障碍的患者采用PEEP通气可减少低氧血症的发生。本研究L组即采用低潮气量单肺通气复合PEEP,术中无明显低氧血症发生。单肺通气过程中不可避免地会引起肺部的炎症反应,进而造成肺损伤。炎性因子IL-6由肺泡巨噬细胞产生,其水平的急剧上升可看作急性期反应的表现。IL-8也由肺泡巨噬细胞产生,合并肺部并发症者IL-8较无并发症者高,由此可知二者是具有观察意义的炎性因子,减少它们的产生可有效防止肺部并发症[2]。TNF-α主要由激活的巨噬细胞产生,是炎症早期最具影响的介质之一[3]。IL-10 主要由Th2淋巴细胞产生,是一种抗炎性细胞因子。其主要功能是限制和最终终止炎症反应[4]。

本研究结果表明,两组患者血清TNF -α、IL-6、IL-8 、IL-10水平在单肺通气后显著高于单肺通气前,提示单肺通气对肺组织的损伤明显增加,术后1 d各值才开始下降但仍高于单肺通气前,说明肺损伤有所恢复,但仍未恢复至正常水平。两组间相比,L组各时点血清TNF -α、IL-6、IL-8水平均明显低于N组,IL-10水平均明显高于N组。这说明在单肺通气过程中,采用低潮气量复合PEEP可明显减轻肺部的炎症反应。

综上所述,肺癌手术中,采用低潮气量单肺通气复合呼气末正压不影响氧合并可明显减轻肺部炎症反应,从而减轻肺部损伤。

[1]Manzano F,Fernandez-Mondejar E,Colmenero M,et al.Positiveend expiratory preasure reduces incidence of ventilator-associated pneumonia in nohypoxemic patients.Crit care Med ,2008(36):2225-2231.

[2]咸伟,郑航,王素娟,等.血清IL-8、IL-10 及IL-18水平与不同分期I型糖尿病肾病的关系.实用医学杂志,2013,29(13)：2158-2159.

[3]欧阳平,刘熠,赖文岩,等.重组人白介素10对离体大鼠胸主动脉血管平滑肌细胞增殖的影响.第一军医大学学报,2011,31(11)：828.

[4]高元丽,代志刚,张印龙.不同单肺通气模式对胸科手术患者血浆炎性介质水平的影响.中国医药指南,2012,10(10)：624-626.