王丽萍

上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染, 大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致,病程有自限性, 不需使用抗菌药物, 予以对症治疗即可痊愈。根据《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求,三级综合性医院门急诊抗菌药物使用率要分别控制在20%和40%以内, 而上呼吸道感染在门急诊抗菌药物使用病例中占有较大的份额。药学室随机抽查本院上半年门急诊诊断为上呼吸道感染处方, 统计处方用药相关情况, 分析其使用合理性, 为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 利用本院PASS临床药学管理系统选择2013年1～6月, 诊断“上呼吸道感染、急性上呼吸道感染”,随机产生300份门急诊处方。

1.2 方法 分别对300份处方相关用药情况进行统计, 包括患者信息、药品选择、用药剂量、用药途径及联合用药等,根据《处方点评管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》及《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求对处方药合理性分析。

2 结果

2.1 处方用药情况 300张处方中, 男161例, 女139例；所有处方共用药品数：输液503组, 口服268条；使用静脉输液方式治疗有192例, 其中合并口服药物65例；抗菌药物使用：注射剂型163例, 口服剂型29例, 注射、口服合并使用1例；抗病毒中成药使用：注射剂型138例, 口服剂型89例, 注射、口服合并使用45例；300张处方中, 合并抗菌药物和抗病毒中成药注射剂型治疗疾病有119例, 其中35例使用抗菌药物、抗病毒中成药和激素三联注射剂型方案。具体处方用药见表1。

2.2 抗菌药物使用情况 含抗菌药物193张处方中, 共使用抗菌药物195例次(其中2张使用2联方案), 其中非限制使用级有39例次(占20%), 限制使用级级有156例次(占80%)；青霉素及含酶抑剂复合物86例次(占44.1%), 头孢菌素类79例次(占40.5%), 头霉素类25例次(占12.8%), 大环内脂类5例次(占2.6%), 具体使用品种见表2。

2.3 中成药使用情况 300张处方中, 共使用中成药354例次,其中注射剂使用200例次(占56.5%), 口服药品使用154例次(占43.5%), 主要使用品种及构成见表3。

表1 各科室输液处方用药构成(n)

表2 上呼吸道感染抗菌药物使用品种构成(n)

3 讨论

3.1 关于抗菌药物使用的探讨 上呼吸道感染的病原体既有细菌, 也有病毒, 一般以病毒感染多见(90%), 仅有少数患者为细菌感染或在病毒感染基础上继发细菌感染。对于单纯病毒感染者, 通常采用抗病毒药物治疗, 又因其病程有自限性, 予以对症治疗即可痊愈, 不需应用抗菌药物；细菌感染或在病毒感染基础上继发细菌感染者, 如白细胞升高、中性粒细胞升高以及有并发炎症等, 可选用抗菌药物治疗。

本次调查显示, 临床选择抗菌药物治疗上呼吸道感染193例(占64.3%), 虽然调查未对患者具体症状以及病原学检查进行比对, 但抗菌药物整体使用比例仍然偏高。其中急诊儿科高达75.2%, 且使用抗菌药物输液达96.8%。虽然对老年、婴幼儿等特殊体质患者可酌情用药, 但如为低热, 且刚出现发热的症状, 不存在严重的细菌感染现象等均无需抗菌药物输液治疗。

《抗菌药物临床应用指导原则》指出, 细菌性上呼吸道感染, 如咽炎、扁桃体炎的病原菌以溶血性链球菌为主, 治疗应以青霉素为首选, 也可选用第一代、第二代头孢菌类,对青霉素过敏的可选用大环内酯类药物；抗菌药物治疗应以口服给药为主, 不能口服用药或重症者可肌内注射或静脉用药。本次300张处方调查显示193张抗菌药物处方有166张(86.01%)使用静脉输液方式治疗, 有违《指导原则》要求。同时, 抗菌药物品种选择方面, 非限制使用级(20%)远远低于限制使用级抗菌药物(80%)的选用, 其中含酶抑制剂β-内酰胺类复合制剂选用86例次(占44.1%), 显示临床在治疗上呼吸道感染时抗菌药物选择起点高于《指导原则》要求。

3.2 关于中成药使用的探讨 文献显示中成药在上呼吸道感染尤其是病毒性上呼吸道感染的治疗上有重要的地位, 且治疗效果也并不弱于化学药物, 因此各种指南、规范也积极提倡中成药的选用, 但前提必须是规范、合理使用。《中成药临床应用指导原则》要求应“辨病施治, 辨证用药”, 临床使用中成药时, 应将中医辨证与中医辨病相结合、西医辨病与中医辨证相结合, 而不能仅根据西医诊断选用中成药。

本次调查300张处方有272张使用中成药, 显示中成药在上呼吸道感染治疗方面有确切疗效, 但选用指征是否完全符合《中成药临床应用指导原则》有待进一步调查。但在选用中成药的272张处方中, 有183张(67.3%)选择静脉输液方式给药, 则违背相关要求, 《中成药临床应用指导原则》要求应“合理选择给药途径”, 对能口服给药的, 不采用注射给药；能肌内注射给药的, 不选用静脉注射或滴注给药。同时对于联合用药也建议“尽量避免, 谨慎联合”, 即使需要联合用药, 也应遵循“药效互补, 减毒增效”原则。调查显示有一半处方使用了抗菌药物注射剂与中成药注射剂联合使用, 而联合使用2种中成药注射剂处方有20张, 表明临床在药品选用上好于“大、包、全”错误方式, 用药针对性不强。

3.3 联合用药 联合用药在疾病的治疗上有良好效果, 此处仅就同瓶输注及中药注射剂联合用药输注方式进行探讨。本次调查中发现有较多处方使用抗菌药物与激素同瓶输注现象, 此为不合理用药方式, 应予杜绝。抗菌药物尤其是β内酰胺类抗菌药物最易发生的不良反应为过敏反应, 而且一旦发生极为迅猛, 虽然激素同瓶输注有掩盖其过敏反应发生的可能, 但并非是控制过敏反应发生的正确途径, 同时抗菌药物注射剂的使用说明规定为单独输注, 也是为规避混合用药促使不良反应的发生。同样, 中成药注射剂在联合其他注射剂, 尤其是抗菌药物及其它中成药注射剂时, 也应避免混合,包括输液器内的混合。因为中成药注射剂大多为大分子物质,与其他药物混合极易发生浑浊、变色等变化, 临床使用时应予避免, 尽可能加强冲管操作。

综上所述, 临床在治疗上呼吸道感染时应尽可能在明确病原体基础上针对病因进行治疗, 避免滥用抗菌药物。抗菌药物的应用应严格把握用药指征, 避免不必要的联合用药。抗菌药物及中成药的给药原则是轻症可接受口服给药者, 应选用口服给药, 重症感染者应予静脉注射给药, 待病情好转且能口服时及早转为口服给药。同时也应加强临床医师对《抗菌药物临床应用指导原则》《处方管理办法》《中成药临床应用指导原则》等相关法规、指南的培训与再教育, 更新对感染性疾病的诊治观念, 提高药物临床合理应用水平。此外,药学人员要认真落实处方管理制度中“四查十对”, 对不合理的用药及时纠正, 提高医疗服务质量。