高血压脑出血及常见并发症诊治疗效的研究进展

2014-08-11覃雪峰

中西医结合心血管病电子杂志 2014年1期

覃雪峰

【摘要】高血压脑出血在临床上又称之为出血性脑卒中，该疾病具有较高的致死率，严重威胁着患者的生命健康。因此，临床上对于高血压脑出血的确诊断和积极治疗，对于保证患者的生命健康具有十分重要的意义。临床研究还表明，高血压脑出血患者在住院治疗期间，记忆合并发生上消化道出血、获得性肺炎等并发症，这几种常见的多发并发症，会对患者的治疗和预后造成不良影响。因此，在对高血压脑出血进行治疗的同时，对常见并发症进行真确的诊断和积极治疗，同样重要。笔者以下就结合多年临床经验和大量临床文献，对高血压脑出血的诊断、治疗及其常见并发症的诊断、治疗进行阐述。

【关键词】高血压脑出血；上消化道出血；获得性肺炎；诊断；治疗

高血压脑出血患者的组要临床表现为脑实质和脑室内出血以及蛛网膜下腔出血，临床常见高发的并发症有上消化道出血和获得肺炎。本文一下就对高血压脑出血、以及常见并发症上消化道出血和获得性肺炎的临床诊断和治疗进行阐述。

高血压脑出血的临床诊断和治疗进展

高血压脑出血的临床诊断：临床上常用的也是目前最为理想的高血压脑出血诊断方式是头颅CT，头颅CT 能够清楚的显示出患者发生血肿的部位、血肿的形态、大小以及出血量；还能够显示出血肿有没有破入脑室；同时还能够对血肿的严重程度以及是否合并发生脑疝进行判断[1]。通过头颅CT检查可以将高血压脑出血与其他脑卒中、颅脑外伤以及占位性病变进行很好的区分鉴别。因此，目前来看，头颅CT是诊断高血压脑出血的首先方式。如果没有CT设备，并且患者的颅内压又较低时，可以采取脱水后腰椎穿刺的方式进行诊断，如果腰椎穿刺后，有血性脑脊液则可诊断为脑出血，如果没有出现血性脑脊液，也不能完全排除没有脑出血现象，可能会存在小出血量的脑出血症状。但是注意在行腰椎穿刺时，需慎重，特别是对于发生昏迷、明显水肿、颅内压较高的患者，一般临床认为不适宜进行腰椎穿刺。对于这类患者来说，行腰椎穿刺极容易导致患者发生脑疝，这类患者在进行诊断时，要先对其进行脱水，然后转入有条件的医院进行进一步诊断[2]。

对于非高血压性的原因不明的脑出血患者，特别是对于年轻患者，需进行脑血管造影，根据脑血管造影结果行下一步检查。如果脑血管造影结果正常，需采取MRI检查，对于脑干出血来说，MRI诊断由于CT。临床上的另一种诊断高血压脑出血的方式是脑电图，通过患者的脑电图结果，可以清楚的了解患者脑循环障碍的程度，CT诊断主要反映的是患者脑组织结果的改变，因此，其定位和定性准确率显著高于脑电图诊断，两种诊断方式具有一定的互补作用，在临床上进行联合使用可以提高高血压脑出血的诊断率。但是采取脑电图对患者进行诊断的最佳时间为发病一周左右[3]。

高血压脑出血的临床治疗：目前临床上对于高血压脑出血的治疗主要有内科治疗和外科治疗两大类方式。内科治疗主要以控制脑水肿、控制高血压和防治血肿进一步扩大为主。其中控制脑水肿常用的药物有甘露醇、速尿和甘油果糖。甘露醇的用量为20%的甘露醇125～250ml，每隔6～8小时使用1次，连续使用7～10天；速尿的用量为40mg/次，24次/日静脉注射；甘油果糖200～500ml/次，静脉注射2.5～3小时，连续使用1～2周时间。血压控制的主要药物有硝普钠、卡托普勒和倍他乐克[4]。对于收缩压高于230mmHg，舒张压低于140mmHg的患者给与口服硝普钠；对于收缩压在180～230mmHg，舒张压在105～140mmHg的患者，给与口服卡托普勒或倍他乐克。防治血肿扩大的主要药物是凝血因子，应该在早期及时的给与患者凝血因子，防止血肿进一步的扩大，但是在使用凝血因子时，要注意患者发生动脉血栓[5]。

当患者的血肿量大于30ml，小脑出血血肿量大于10ml并且有明显的脑积水患者，应该与外科手术方式进行治疗。目前，临床上主要的颅内血肿手术方式主要有骨瓣开颅法、微创血肿清除术以及立体定向血肿抽吸术[6]。

高血压脑出血常见并发症的临床诊断和治疗进展

上消化道出血的临床诊治：①上消化道出血的临床诊断：上消化道出血是高血压脑出血患者最常见的并发症，上消化道出血的诊断主要依靠患者的临床症状。上消化道出血的主要临床表现为呕血、黑便，并且伴随有头晕、心率加快、面色苍白、血压降低等周围循环衰竭现象。患者一旦出现以上临床症状，上消化道出血的诊断就基本成立[7]。②上消化道出血的临床预防：临床对于上消化道出血的预防有多种意见，具有代表性的有使用H2受体阻滞剂和使用常规的抑酸药物来预防上消化道出血两种方式[8]。常用的H2受体阻滞剂及其用量为，甲氰米胍，静脉滴注0.2～0.4g/日；雷尼替丁口服150mg/天，1～2次/日；洛赛克口服或者是静脉推注，20～40mg/日；奥美拉唑口服，20mg/次，2次/日[9]。③上消化道出血的临床治疗：临床研究表明，80%左右的上消化道出血患者的出血会自行停止，发生再次出血或者是持续性出血不止的患者，死亡率较高[10]。对于再次出血或者是持续性出血不止的患者，一般采取的是内径下止血进行治疗，给与抑酸药物例如质子泵抑制剂和组织胺H2受体拮抗剂。一旦确诊的后，可以给与大剂量的奥美拉唑、兰索拉唑、半托拉唑、埃索美拉唑、雷贝拉唑等质子泵抑制剂药物进行治疗[11]。对于低危患者可以给与雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁等组织胺H2受体拮抗剂药物进行治疗。如果以上药物治疗的疗效仍旧欠佳，可以尝试采用生长抑素等药物进行治疗[12]。

获得性肺炎的临床诊治：⑴获得性肺炎的临床诊断：医院内获得性肺炎也是高血压脑出血患者常见的并发症。对于医院内获得性肺炎的诊断，可以根据1999年中华医学会呼吸病学分会制定的诊断标准进行诊断[13]。该标准规定，对于在入院48小时以后发病，胸部X光片提示出的肺部有新的或者是进展浸润病变的患者，只要满足以下标准中的至少两条：①患者有发热症状；②患者出现呼吸道症状；③患者的肺部听诊有啰音或者是新出现啰音；④患者的白细胞或中性粒细胞升高。只要患者满足以上中的两条以上就可以确诊为医院内获得性肺炎[14]。⑵获得性肺炎的临床预防：获得性肺炎发病的主要原因与高血压脑出血患者长期卧床、进行例如气管切开、插管、鼻饲胃管等各种侵入性操作和使用H2受体阻滞剂有关。因此，对于医院内获得性肺炎的预防，首先是对患者加强营养，提高机体免疫力，从而提高患者抵抗感染的能力[15]。患者在治疗过程中使用的H2受体阻滞剂能够使患者胃内部的PH值升高，这样的环境会导致患者胃内部的肠道菌过度生长，容易发生反流或者是吸入而造成肺部感染，导致患者发生肺炎。因此，对于并请允许的患者，可以采取硫酸铝来代替H2受体阻滞剂。对于病情比较严重的患者，可以给与抗生素进行抗感染[16]。⑶获得性肺炎的临床治疗：患者一旦发生医院内获得性肺炎需要根据患者的药敏试验给与合适的抗生素进行抗感染。对于轻度和重度获得性肺炎患者来说，其主要的致病菌为格兰阴性杆菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、肠杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌等。这类患者可以给与第二代、带三代头孢菌素类抗生素或者β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂[17]。对于青霉素过敏体质患者可以使用氟喹诺酮类联合大环内酯类药物进行治疗。对于重度获得性肺炎患者来说，其主要的致病菌为不动杆菌属、铜绿假单胞菌及甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌等[18]。因此，对于重度获得性肺炎患者来说，应该考虑采取两种抗生素进行联合使用，尽量将所有致病菌进行覆盖。临床上主要采取的是新喹诺酮类药物或氨基糖苷类药物进行与其他抗生素进行联合的方式进行治疗。临床上还可以采取抗生素降阶疗法联合支气管肺泡灌洗术进行治疗，也具有较好的临床效果[19]。此外，第四代头孢菌素类抗生素头孢吡肟是一种广谱抗生素，对格兰阴性菌、格兰阳性菌等均有稳定的抗菌作用，临床可以考虑使用该抗生素对获得性肺炎患者进行治疗。对于感染金黄色葡萄球菌的患者最好使用万古霉素或者是替考拉宁代替头孢吡肟，可保证患者取得良好的临床效果[20]。

参考文献

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