侯扬　魏子秀　孙晓斐

【关键词】射频消融；穿刺房间隔；左侧旁道

经导管心内射频消融术（RFCA）是治疗快速型心律失常的重要手段之一，也是治疗旁道引起的心律失常的首选治疗手段。射频消融术治疗房室折返性心动过速（AVRT）可以达到早期96.6%的有效率，复发率和并发症发生率分别为2.8%和0.9%，且复发后可经二次消融治疗。在旁道引起的室上型心律失常中[1]，左侧旁道占AVRT的60%左右。由于左侧旁道的解剖学特性，导管进入左侧心腔存在两条途径。早在1987年就有关于经导管射频消融术治疗AVRT的报道，经典途径为经动脉逆行至二尖瓣环心室侧行标测与消融（RET-AO法），1993年Swartz最先报导了经静脉途径穿房间隔至左侧心房对左侧旁道进行标测及消融成功（TAS法）[2]。至今，在国内外的临床实践中，积累了大量关于这两种术式的相关资料。在此我们通过对相关研究结果进行对比与总结，介绍穿刺房间隔和经动脉逆行射频消融左侧旁道这两种不同术式各自的特点。经动脉逆行途径在二尖瓣环心室侧标测消融操作简单易行，是消融左侧旁道的最常用术式。根据旁道位置，选择合适弯度的导管，可以适应绝大多数的左侧旁道，一般较小的弯度适用于左后间隔及左中间隔部位的旁道，左侧较远的旁道需要较大弯度的导管才能到达[3]。以往，因为房间隔穿刺是手术中技术要求较高的附加性操作，穿房间隔消融途径在二尖瓣环心房侧标测消融常作为上述方式的补充。近年来，随着房间隔穿刺技术的成熟与完善，有多项临床对照研究表明，穿刺房间隔途径射频消融左侧旁道有诸多优点。准确定位房间隔的穿刺位置是手术成功和减少并发症的关键，选择房间隔卵圆窗位置行准确穿刺，避免偏向后方及前方。此法几乎可以成功消融左侧各个部位的旁道。有相关病例报道，在经动脉逆行途径无法成功的病例改行穿刺房间隔可以成功消融[4]。两种手术方式各有其特点，在个案病例中，合理选择这两种术式，确实可以达到缩短手术时间，减少并发症和复发率等最优化的效果。在临床使用中，经动脉逆行途径操作简单，但在特殊情况下如旁道位置偏向前方，左心室内导管难以接触及定位；或需要跨瓣膜行心房侧标侧消融，尤其是在儿童，跨越瓣膜可造成潜在二尖瓣关闭不全可能[5]；伴有严重的动脉及瓣膜疾病通常不宜行动脉内操作等，这些情况下穿刺房间隔途径就可以很好地避开这些问题。

对比

手术时间及曝光时长：经动脉逆行途径因操作简单，多数情况下可以顺利定位；部分情况下因为旁道位置可能造成导管定位及电极固定困难，常会延长手术时间。穿刺房间隔途径时，准确定位穿刺卵圆孔后导管容易到位及固定。唐安丽等在一份病例对照研究中发现[6]，穿刺房间隔组平均手术时间43±15min，经动脉逆行组平均手术时间51±28min，两者差异具统计学意义。并且显示穿刺房间隔组手术中个体差异对手术耗时的影响较小。而在钟国强等一项研究中穿刺房间隔组平均手术时间85±51min[7]，经动脉逆行组平均手术时间91±36min，差异无统计学意义。应用CMA2.2软件随机模型合并分析总消融操作时间[8]，所参考的6项481例逆行途径研究总手术时间均数95%可信区间为（61.801，85.605）；8项754例穿刺房间隔途径的研究总手术时间均数95%可信区间为（52.705，70.449），两者之间存在重合，表明两种方式的总手术时间差异并无统计学意义。而在总曝光时长方面，徐文俊在其对照研究中显示穿刺房间隔法平均曝光时间52±24min[9]，显著低于经动脉逆行组88±56min。而所参考的6项481例逆行途径研究总曝光时间均数95%可信区间为（19.214，37.234）；8项754例穿刺房间隔途径的研究总曝光时间均数95%可信区间为（15.407，26.446），表明两者之间差异并无统计学意义。两种入路的手术时间及总曝光时间无差别，分析可能原因有如下：穿刺房间隔作为附加性的操作，需要一定的手术基础，这一操作必然增加了手术及曝光时间，但是一旦准确进入左房后电极定位及固定相对容易，减少消融操作的时间；而经主动脉逆行途径虽然操作简便，但电极要达到特殊部位的旁道会受到心室搏动的影响，增加手术耗时；另外，存在主动脉或瓣膜疾病的患者，也可以增加导管到达预定位置的难度，增加手术耗时。目前并没有就患者年龄，性别，主动脉及瓣膜病变，旁道位置等因素来分组分别对比研究，所以说目前的研究结果并不能表明两者之间谁更胜一筹。而实际上，如上文中所分析，如果就某一因素进行分组研究的话，可能会得到具有明显意义的结果。

平均放电次数：多项研究表明穿刺房间隔途径平均放电次数少于经动脉逆行途径；但以CMA2.2合并分析所参考的4项316例逆行途径研究总放电次数均数95%可信区间为（2.964，4.386）；5项390例穿刺房间隔途径的研究总放电次数均数95%可信区间为（2.029，3.102），表明两者之间差异并无统计学意义。在表明穿刺房间隔途径平均放电次数少于经动脉逆行组的报道中，其原因归结为穿刺房间隔途径可以更有效的固定消融电极，减少不必要的操作，与上述2.1所述相似，但我们综合分析的结果与个例报道相反，可能的原因是当电极有效固定后，不同途径并不会显著影响到放电效果。两者加权合并后均数分别为2.566和3.675，在平均次数相差1次左右的情况下并不能显著减少操作，或增加对患者的伤害。

成功率与失败率：多项临床研究表明，两种途径射频消融其成功率无显著性差异，但经逆行途径射频消融失败的病例，可改行穿刺房间隔途径获得成功，失败原因为旁道位置特殊、动脉及瓣膜疾病等造成经动脉途径不能有效到达旁道。从这一方面来说，穿刺房间隔途径相对经动脉逆行途径有更广泛的适应证。

复发率：两种入路方式消融远期随访复发率并无明显差异，所参考文献作者均未指出某一种入路所得到的效果更佳。结合2.3所述，这对临床应用有一定的参考，介入医师在选择术式时不必因为提高成功率或者降低复发率而刻意选择某种路径。

并发症：两种术式因其入路不同，故引起的并发症类型也各有不同，经动脉逆行途径常见严重并发症为左室穿孔，主动脉及主动脉瓣穿孔，以及冠状动脉损伤等[10]；而穿房间隔途径的主要严重并发症为心房穿孔，主动脉窦损伤，希氏束损伤以及空气栓塞等。而相对于严重并发症，穿刺股动脉常引起穿刺部位皮下血肿，而静脉穿刺较少引起皮下血肿，但一旦穿刺部位有空气进入静脉则可能造成严重的空气栓塞。

凝血功能：在术中抗凝方面，两种术式所需要的抗凝剂量并无较大区别，目前并无相关病例对照研究两组之间凝血功能的变化，但有关于射频消融术后内皮损伤所造成的外周血栓及心内血栓形成的报道，并阐述了其形成机制，主要由于内皮损伤致胶原纤维和组织因子暴露，致内源性凝血及外源性凝血被激活所致。

小结

综合上述分析结果，穿刺房间隔途径和经动脉逆行途径消融左侧旁道在操作时间、曝光时间、复发率、并发症方面并无明显差异；而在适应症方面，穿刺房间隔途径有更广泛的适应症；且在合并动脉及瓣膜疾病等情况下，经动脉逆行途径可能无法有效到达靶点，或引起严重并发症；另外，我们注意到，穿刺房间隔后电极有效到达靶点的变异性较小，而经动脉途径在导管进入左室后有效到达靶点存在较大的变异性；熟练掌握房间隔穿刺术后，可以有效避免因旁道位置变异引起的操作困难，或者，术前预测旁道可能的位置，灵活选择手术入路，可以避开每种术式的不足，有效发挥其优点。

参考文献

[1]蒋文平，吴宁，蔡迺绳，等.室上性快速心律失常治疗指南[J].中华心血管病杂志，2005，33（1）：2-15.

[2]Swartz J F，Tracy C M，Fletcher R D.Radiofrequency endocardial catheter ablation of accessory atrioventricular pathway atrial insertion sites[J].Circulation，1993，87（2）：487-499.

[3]胡大一，李占全，马长生.心脏电生理及射频消融[J].2008.

[4]丁燕生，马坚，马长生.射频导管消融治疗快速心律失常指南（修订版）[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16（2）：81-93.

[5]Van Hare G F，Lesh M D，Scheinman M，et al.Percutaneous radiofrequency catheter ablation for supraventricular arrhythmias in children[J].Journal of the American College of Cardiology，1991，17（7）：1613-1620.

[6]唐安丽，王业松，何建桂，等.经静脉穿房间隔和经动脉逆行消融左侧旁道的比较[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2009，23（5）：396-398.

[7]钟国强，吴飞雪，何燕，等.三维标测下经房间隔与X线透视下经房间隔及逆动脉行导管射频消融治疗左侧旁路并房室折返性心动过速的对比研究[A].第15届中国南方国际心血管病学术会议专刊[C].2013：2.

[8]张天嵩，钟文昭.实用循证医学方法学[M].长沙：中南大学出版社，2012.

[9]徐文俊，张代富，黄岚，等.穿刺动脉逆行和穿刺房间隔途径射频消融左侧房室旁路比较[J].中华心律失常学杂志，1999（1）.

[10]Seifert M J，Morady F，Calkins H G，et al.Aortic leaflet perforation during radiofrequency ablation[J].Pacing and Clinical Electrophysiology，1991，14（11）：1582-1585.