王云嫦 黎凤彩

妊娠期肝内胆汁淤积症血总胆汁酸水平对阴道分娩的影响

王云嫦 黎凤彩

目的 分析血总胆汁酸（TBA）水平对妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）患者阴道分娩的影响。方法 收集2009年1月～2012年8月佛山市南海区妇幼保健院住院诊断为ICP患者并且阴道分娩成功产妇98例，分析其血TBA水平分布；根据TBA水平将98例由低至高分成3组，A组（n=68），血清TBA值为10～20μmol/L；B组(n=19)，血清TBA值为20～30μmol/L；C组(n=16)，血清TBA值＞30μmol/L。比较这3组病例胎膜早破、羊水浑浊情况、新生儿体质量及自然临产率之间是否有差异。结果 C组血清TBA值为＞30μmol/L，16例。3组年龄、孕产次比较差异无统计学意义，C组胎膜早破、羊水浑浊比率显著高于A、B组（χ2=16.096、4.609，P=0.000、0.032）；C组孕周及新生儿体质量显著低于A、B组（χ2=18.872、4.717，P=0.000、0.030）。结论 血胆汁酸是预测妊娠期肝内胆汁淤积症患者阴道分娩结局的可靠指标。

妊娠期肝内胆汁淤积症；阴道分娩；影响因素

妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）属高危妊娠，有报道显示ICP与早产、胎儿窘迫(定义为羊水污染或CTG异常)以及胎死宫内的发生率增加有关。最初基于对胎儿安全的忧虑，ICP患者的剖宫产率较高，目前对于ICP患者[1]分娩方式及终止妊娠的意见倾向于个性化选择。本研究收集2009年1月～2012年8月佛山市南海区妇幼保健院住院诊断为ICP并且阴道分娩成功产妇98例，按总胆汁酸（TBA）水平分为3组，通过比较3组分娩时状况及新生儿情况的差异，为ICP的个性化处理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2009年1～2012年8月佛山市南海区妇幼保健院住院诊断为ICP并且阴道分娩成功产妇98例。其中初产妇62例，经产妇31例。患者20～38岁，平均年龄（27.5±3.8）岁。孕周为32+4～41周。

1.2 诊断标准 妊娠肝内胆汁淤积症的诊断按照中华妇产科学第2版诊断标准为[2]：(1)在妊娠期出现以皮肤瘙痒为主的主要症状；(2)肝功能异常，主要是血清ALT或ASP轻度增高；(3)可伴有轻度黄疸；(4)患者一般情况良好，无明显呕吐，食欲不振、虚弱及其他疾病症状；(5)一旦分娩瘙痒迅速消退，肝功能亦迅速恢复正常，黄疸亦自行消退[2]。

1.3 方法 统计分析样本产妇胆汁酸数值分布。根据TBA水平将98例由低至高分成3组，A组63例，血清TBA值为10～20μmol/L；B组19例，血清TBA值为20～30μmol/ L；C组16例，血清TBA值＞30μmol/L。两两比较这3组病例胎膜早破、羊水浑浊情况、新生儿体重及自然临产率之间是否有差异。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件，计数资料用百分数（%）表示，组间比较用χ2检验，正态计量资料用“±s”表示，组间比较用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者胆汁酸水平 ICP产妇胆汁酸升高范围为10.2～77.2μmol/L，其中小于30μmol/L的有82例，占83.7%，≥30μmol/L但＜40 μmol/L的有5例，≥40μmol/ L但＜50 umol/ L的有5例，≥50μmol/L但＜60μmol/L的有3例，≥60μmol/L但＜70μmol/L的有3例，70μmol/ L以上的仅1例。

2.2 不同胆汁酸水平产妇妊娠结局比较 按血胆汁酸水平将妊娠期肝内胆汁淤积症产妇分为3组，A组血清TBA值为10～20μmol/L，63例；B组血清TBA值为20～30μmol/ L，19例；C组血清TBA值为＞30μmol/L，16例。3组年龄、孕产次比较差异无统计学意义，C组胎膜早破、羊水浑浊比率显著高于A、B组（χ2=16.096、4.609，P=0.000、0.032）；C组孕周及新生儿体质量显著低于A、B组（χ2=18.872、4.717，P=0.000、0.030，见表2）。

表2 3组妊娠期肝内胆汁淤积症产妇观察指标比较

3 讨论

ICP发病与妊娠期的高雌激素明显相关。妊娠末期雌三醇值为非孕期妇女的1000倍，雌二醇及雌酮值为非孕妇女的100倍水平。ICP最大的危害在于增加胎儿宫内死亡的风险，且具有不可预测性，目前具体机制未明，但胆汁酸对多种细胞有时间及浓度依赖性细胞毒作用，故胆汁酸越高其孕妇及胎儿并发症发生率越高因而中转剖宫产率增高，本研究统计随血清TBA数值升高而阴道分娩例数下降与此相符[3-5]。

本研究中3组数据年龄、孕周、及分娩新生儿体质量差异无统计学意义，提示年龄25～28岁，孕周38～39周，新生儿体质量3.1kg左右ICP患者阴道分娩易于成功，这与普通孕妇人群一致，说明ICP不增加年龄孕周及新生儿体质量对阴道分娩的影响。A组的羊水浑浊率与胎膜早破率较较高，这与胆汁酸对多种细胞的毒性有关，机制目前国内外相关的研究很多，如母体血中高浓度的胆汁酸升高时，可以通过胎盘进入胎儿体内，胆汁酸可能通过其细胞毒作用即细胞能量衰竭、氧自由基损伤生物膜及细胞凋亡、坏死等，使胎儿受到损害； 胆红素具有细胞毒性导致红细胞ATP酶活力下降，抑制神经细胞的氧化磷酸化，使三磷酸腺苷产生减少，降低神经组织的能量供应，导致胎儿肛门松弛胎粪排出羊水污染。随着胆酸水平的上升，胎盘细胞促凋亡基因Caspase-3的表达上升，导致胎盘细胞过度凋亡，影响胎盘功能[6-8]。笔者认为胆汁酸升高对胎膜细胞同样有毒性作用，使胎膜细胞凋亡坏死发生胎膜早破。B、C组的自然临产率较A组明显增高，是因为高胆汁酸水平ICP患者相当部分择期剖宫产，自然临产者顺产意愿较高，且自体发动宫缩胎儿有更高的耐适性。本研究结果显示，C组胎膜早破、羊水浑浊比率显著高于A、B组（P＜0.05），C组孕周及新生儿体质量显著低于A、B组（P＜0.05），分析其原因可能是由于母体中高浓度胆汁酸可通过胎盘进入胎儿体内，诱发氧化应激反应，造成胎儿利用氧障碍，同时胆汁酸还可促进前列腺素大量释放，诱发宫缩，从而导致胎膜早破、羊水浑浊，并最终导致孕周缩短及胎儿发育不良。

根据统计数据，ICP患者无产科合并症者，不合并胆红素及转氨酶升高的，以血清TBA数值20及40μmol/L为界，小于20μmol/L鼓励自然分娩，等同正常孕妇处理，密切监测，20～40 μmol/L在孕39周内期待自然临产，孕39周后计划分娩。大于40μmol/L者孕38～39周计划分娩，自然临产者密切监护，放宽剖宫产指征。

[1] 段涛,杨慧霞.《高危妊娠第三版》[M].北京：人民卫生出版社,2008：928.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2004：472-473.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.077

广东 528200 佛山市南海区妇幼保健院产科 （王云嫦 黎凤彩）