胡康洲 张启川

胰腺癌螺旋CT及其特征分析

胡康洲 张启川

目的 探讨各种CT征象对胰腺癌的诊断价值。方法 回顾性总结并分析37例经手术、病理和临床综合方法确诊的胰腺癌患者临床CT资料，37例均行CT平扫和增强扫描，其中9例行MRCP检查。结果 37例中胰头部24例，颈部9例；体尾部4例；CT正确诊断30例，漏诊4例，漏诊率10.81%；误诊3例，误诊率8.1%。结论 综合分析并正确识别各种CT征象及其特征对胰腺癌的诊断具有重要意义，对早期CT不易发现的原因及其影像表现进行探讨。

胰腺；癌肿；体层摄影术；X线计算机

胰腺癌是胰腺最常见的恶性肿瘤，发病率呈逐年增高趋势，占胰腺肿瘤的75%～90%[1-2]。其螺旋CT诊断一直以来都是腹部影像学的重点和难点，医生在实际工作中经常遇到一些不易鉴别的CT影像表现。本研究收集前些年有明确结果的胰腺癌病例进行总结，深入分析本组病例的CT影像学表现，以提高对胰腺癌CT征象及特征性的认识，同时探讨螺旋CT表现对手术指征和早期诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 分析2004年12月～2009年12月黔东南苗族侗族自治州中医医院（部分病例来源于重庆新桥医院）经手术、病理及临床综合证实的资料完整的胰腺癌37例中，病变可测直径大于30mm者28例，20～30mm 5例，小于20mm 4例（早期胰腺癌9例，中晚期胰腺癌28例）。男21例、女16例。20～29岁1例，40～49岁5例，50～59岁13例，60～69岁18例（占30%）。最小28岁，最大68岁。平均年龄58.8岁。

1.2 方法 使用日立pronto-Ⅱ全身螺旋CT机及GE16排多层螺旋CT机，管电压120kV，管电流150mAs，层厚5mm层距5mm。扫描前15min常规口服1.5%泛影葡胺500mL或800mL，肌肉注射山莨菪碱20mL仰卧位平扫；增强扫描采用碘海醇（300mgI/mL）;总量80～100mL前臂静脉团注法，注射速率3mL/s。动脉期选择时间为20s，胰腺实质期45s，静脉期选择增强后75s后开始扫描。

1.3 CT图像观察及结果分析 观察胰腺肿块及病变的形态、大小、边界、密度、强化程度与强化方式、胰胆管扩张、胰周改变、淋巴结转移或肝脏转移等征象。

2 结果

本组37例胰腺癌CT影像中，局部肿块是最高频发CT表现，无论胰腺任何部位，几乎都以CT发现局部肿块往下延伸认识，本组37例中局部肿块在胰腺头、颈、体尾部出现率分别是87.5%、88.89%和100%。CT扫描未发现局部肿块者均在首诊时出现漏诊和误诊；CT增强中病变内表现乏血供低密度灶则为胰腺癌强化特征，出现率在上述部位分别为66.67%、77.78%及100%；其他胰腺周边及胰腺外表现多数出现于病程中晚期，甄别相对容易。而钙化及“双管征”的显示对鉴别诊断具有特殊的意义。现将本组病例的CT表现进行归纳总结见表1。

3 讨论

3.1 胰腺扫描方法的改进 常规扫描十二指肠内对比剂不易存留，显示难满意，肌肉注射山莨菪碱后十二指肠内既充满对比剂，又减少了胃肠蠕动产生的伪影，提高了影响的清晰度和对比度：(1)十二指肠对比剂充盈良好；(2)对比剂浓度适当不产生药物性伪影和胃肠气体造成的伪影；(3)没有运动伪影；(4)增强扫描血管显示明确。

3.2 胰腺变异与老年变性 (1)胰腺局部增厚；(2)胰腺边界与血管重叠。(3)发育变异，如分裂胰或假胰腺瘤征象。中老年发病率明显增加，有学者研究可能与胰腺脂肪变性有关，胰腺的衰老与脂肪变性增加了胰腺癌的播散率和致死性[3]。

3.3 CT征象及其特征在胰腺诊断和鉴别诊断中的价值。

表1 37例胰腺癌的CT表现

3.3.1 直接征象与强化表现 （1）局限性肿块是胰腺癌直接CT征象。总结本组病例可将局限性肿块分为3种类型：肿块型、浸润型及隐匿型。肿块型CT表现具备以下特征：①偏心生长形态不规则或呈分叶状；②肿块直径均大于30mm；③病变边界相对清楚，胰周脂肪间隙可部分显示；④病变在体尾部时肿块相对较大。浸润型表现为：①形态极不规范；②周边脂肪层消失出现早，与周围结构分辨不清；③血管包绕侵袭率高；④颈部胰腺癌表现较明显。隐匿型基本属于早期和较早期的病变：①局部仅有轻度增大变形或没有明显改变；②不能明确病变边界；③周围结构不受累及；④仅见局限性密度减低或病变范围≤30mm。隐匿型病变是胰腺癌漏诊和误诊的主要类型，本组病例亦证实这一点。也有学者根据肿瘤大小、胰周改变、累及血管及胆管的程度将胰腺癌进行分级[4]。胰头癌常伴有胰体尾部萎缩，多数学者认为此特征性征象支持胰腺癌的诊断[2，5]。本组头颈部病变此征象出现率分别为66.67%和33.33%，也支持胰腺癌的诊断。亦有学者[6]报道高达30%的慢性胰腺炎可形成炎性胰腺肿块，而且病变并不局限在胰头颈部，体尾部亦常受累表现为丰满肿大，本组病例仅出现8.33%和11.11%，病理原因可能与胆源性等慢性炎症刺激有关，提示此征象对炎性肿大与胰腺癌的鉴别有价值。（2）强化方式，增强后病灶出现不同程度不均匀边缘强化，中心或偏中心呈相对低密度，肿瘤边界不清，极少显示有包膜，有时可见蜘蛛脚样或毛刺样突起。螺旋CT双期或多期增强扫描对胰腺癌尤其是小胰腺癌的显示及诊断的重要价值已无容置疑，然而对“最佳扫描时间的选择”的认识却是一个渐进的过程[7]，本研究认为胰腺实质期扫描最值得肯定，既有利于显示小癌灶有可清楚胰周静脉的受累情况，提高胰腺癌手术切除判断的准确性。

3.3.2 肝、胆、胰管阻塞扩张 胰头癌及颈部胰腺癌因具有围管性侵润的生物学特性，均易引起胰胆管扩张，本组37例中二者扩张均高达21例。随着病程进展，胆总管胰段逐渐变为完全性阻塞，胆总管内压力持续性增高，使肝内外胆管一致性增宽，如能除外结石的嵌顿，对胰头癌的诊断是可靠的征象。晚期胰腺癌若侵犯胆总管时，胆总管反而不扩张，所以胆总管不扩张并不能排除胰腺癌，胰腺除尾部癌一般不发生肝胆管扩张。胰头癌阻塞胰管致胰管扩张，但发生率相对较低。癌性胰管扩张管壁多平直且僵硬，慢性胰腺炎的胰管的扩张的胰管壁多且不规则，典型的呈“串珠”状。胰腺钙化具有鉴别意义的CT特征。

3.3.3 胰周血管的改变和腹膜后淋巴结肿大 腹腔动脉干和肠系膜上动脉肿瘤组织的侵润、包绕和血管周围淋巴结增生均可引起血管增粗，是胰腺癌CT征象中重要的不良显示，大血管受侵常提示手术机会的丧失，即使胰周小静脉增粗、模糊亦应考虑列入不可切除范畴。本组胰体癌胰周血管侵润和腹膜后淋巴结增大较胰头癌表现得较明显。

3.3.4 胰腺癌手术可切除性的影像学判断 尽管由于US、CT及MRI多种影像学方法的应用使胰腺癌的确诊明显提高，但由于胰腺癌早期临床极不典型，目前尚没有有效的免疫、血清学筛选方法等原因，多数患者就诊时已是晚期或接近晚期，手术切除的机会很少。一般可切除的表现有(1)病变局限在胰腺内，肿块直径＜30～40mm；(2)肠系膜上动脉与胰周脂肪间隙存在，无血管受侵；(3)无肝脏及其他器官转移。CT发现如下征象应示为不切除指征：(1)胰腺大血管受浸润包裹；(2)胰周脂肪层消失，边界模糊，广泛浸润粘连周围脏器；(3)有腹水及远处转移的；(4)肝内转移；(5)胰周区域或远处淋巴结肿大且融合成团。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.22.012

贵州 556000 黔东南苗族侗族自治州中医医院影像科 （胡康洲） 重庆 400046 重庆新桥医院放射科 （张启川)