胡仁健,秦红军,程 刚,魏 来,郭 恺

临床经验总结

完全腹腔镜下胆管空肠Roux-en-Y吻合67例

胡仁健,秦红军,程 刚,魏 来,郭 恺

腹腔镜；胆管囊肿；胆道梗阻；胆总管空肠Roux-en-Y吻合

随着腹腔镜器械的不断改进和升级，腔镜操作技术不断提高，腹腔镜下胆总管空肠Roux-en-Y吻合术(laparoscopic chaoledochaojejunostomy,LCJS)在国内得到发展。我科于2008-06至2013-12在腹腔镜下行胆管空肠Roux-en-Y吻合67例，取得了较好的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取在腹腔镜下行胆管空肠Roux-en-Y吻合67例(腹腔镜组)，男35例，女42例，年龄12～72岁，平均(48±9)岁。术前经腹部彩超、腹部增强CT、MRCP等检查，诊断胆管囊肿39例，其中Ⅰ型25例，Ⅱ型14例，胆总管结石伴胆管扩张12例(胆管直径≥2.0 cm)，胆总管下端良性狭窄6例(曾行ERCP/EST取石)，胰头癌4例，壶腹部周围癌3例，胆总管下端癌3例。67例术前总胆红素25.6～346.6 mmol/L,平均(102.6±23.5)mmol/L。其中10例肿瘤患者术前总胆红素254.5～393.3 mmol/L,行PTCD 减黄，经减黄后胆红素下降至51.3 mmol/L以下。肿瘤患者术前检查无肝转移、肺转移，但因家庭经济原因及患者年龄大，患者及家属不愿行根治手术。67例均无严重心肺等伴发症，无上腹部手术史。选择同期开腹手术患者72例(开腹手术组)，男35例，女37例，年龄8～76岁，平均(45±10)岁，总胆红素平均(107.6±24.6)mmol/L，2组在年龄、性别、病种类型、总胆红素水平、腹部手术史等差异无统计学意义。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜组 术前3 d行肠道准备，术前1 d禁食，静脉输液补充能量，术中当日晨置胃管、尿管。麻醉采取全身麻醉，体位采取头高足低、左侧卧位。在脐下靠右侧穿刺置入10 mm, 30°镜探查，分别在剑突下、右锁骨中线肋缘下、右腋前线置入1.0 cm、0.5 cm、1.0 cm。(1)胆总管囊肿及胆总管下端良性狭窄手术方法，腔镜下切除胆囊后，电极钩或超声刀游离出游离出囊状扩张胆管，在胆总管狭窄处用组织闭合夹夹闭胆管下端。切除病变胆管，肝总管内置入小纱方，防止胆汁溢出污染腹腔。将光源移至剑突下trocar，找到Treitz韧带后，距Treitz韧带20 cm处，用超声刀游离空肠系膜，游离出供应空肠血供的第二支血管，使用组织闭合夹夹闭近端和远端并切断。在距Treitz韧带20 cm空肠处用线型闭合器切断空肠，在距远端空肠断端50 cm处，切开空肠对系膜缘3 cm，和近端空肠对系膜缘行侧侧吻合。在横结肠系膜上，超声刀切开一孔，将远端空肠提至肝门部，切开空肠对系膜缘2 cm，与肝总管行端侧吻合术，吻合方法同肠肠吻合。关闭系膜孔，吻合处放置小纱方，观察5 min后无胆汁漏及肠液漏后在温氏孔及肠肠吻合处放置血浆引流管。(2)胆总管结石伴胆管扩张手术方法：在胆总管上缝合两针作牵引，腔镜专用切开刀切开胆总管，用内镜直角钳或胆道镜取石篮取出胆管内结石，放入标本袋内，胆道镜探查胆总管下端和肝内胆管。超声刀及电极钩游离胆总管，充分游离后，腹腔镜下边切、边缝，横断胆总管。肠肠吻合及胆管空肠吻合同上。胰腺癌、壶腹部周围癌、胆总管下端癌手术方法：将胆总管切开2～3 cm后，在腔镜下从胆总管下端内壁开始缝合，关闭胆总管下端。肠肠吻合同上。放置PTCD管者在缝合胆管前壁前将PTCD引流管导入空肠后再行缝合。

1.2.2 开腹手术组 术前准备同腹腔镜组，全身麻醉下取右旁正中切口入路，探查腹腔后切除胆囊及扩张胆管至肝总管，离断空肠后先行肠肠吻合，再将空肠断端拖至肝门部与肝总管行空肠肝管吻合，放置引流管后逐层关腹。

1.3 观察临床指标 观察两组术中出血量、手术时间，术后肠功能恢复时间，住院时间，手术费用，术后并发症发生等。

1.4 结果

1.4.1 术中、术后临床指标情况比较 腹腔镜组与开腹手术组对比术中出血量减少，术后肠功能恢复和住院时间明显缩短(P<0.05)，而手术时间稍延长，住院费用稍增加(表1)。

表1 腹腔镜组与开腹手术组术中、术后指标对比 ±s)

注：与开腹手术组相比, ①P<0.05

1.4.2 并发症情况比较 腹腔镜组术后仅有3例发生肠瘘，开腹手术组术后有3例切口感染，1例肠瘘，2例腹腔感染，4例肠梗阻。腹腔镜组并发症较开腹手术组明显减少。

2 讨 论

随着腔镜器械的不断改进和升级，腔镜技术的不断提高，肝胆胰脾外科中腔镜技术已逐步应用于腔镜下肝叶切除、腔镜下脾切除、腔镜下胆道探查、腔镜下胰十二指肠手术等。在国内，1996年许红兵等[1]首先报道LCJS应用于原发性胆总管结石治疗。随后，腹腔镜下胆肠吻合术在腔镜手术发展好的医院逐步开展和发展起来。

1992年以来, Shimis等[2]相继进行LCJS的动物研究，并取得了成功，随后Schob等[3]相继发表了LCJS应用于临床的报道。在国内，随着腹腔镜下操作技术日益提高，腹腔镜下胆肠吻合术在腔镜手术发展好的医院逐渐开展。我院肝胆外科自1992年开展腹腔镜胆囊切除以来，已完成腹腔胆囊切除45 000余例，从初始的肝床出血缝合，到胆囊管缝合、胆道损伤的胆管修补缝合，再到腔镜下胆管切开取石、腔镜下肝叶切除、脾切除等，腔镜技术得到很大提高，这为腔镜下胆肠吻合术创造了有利条件。随着超声刀及直线切割闭合器运用，腔镜下肠管离断变得更加容易和方便，但也相对增加了手术费用。从本研究来看，腔镜下胆肠与开腹手术相比时间增长，这主要与术者学习曲线有关，经过不断摸索，特别是熟练掌握腔镜下切缝器的运用、腔镜下肝管空肠吻合技术后，手术时间逐渐缩短。马德奎等[4]在动物实验和临床应用中证实，腹腔镜下胆肠吻合及肠肠全层一层缝合在技术上完全可行，完全有效。

虽然腔镜下胆肠吻合与开腹胆肠吻合的手术步骤基本相同，但由于空间暴露和操作技术的不同，确定了术后并发症的发生也不尽相同。笔者体会：(1)开腹手术切口大、暴露充分，手术操作者能得到一个完整的手术视野，而腔镜下操作者在初始时缺乏空间感和位置感，需重新建立新的腔镜位置感、空间感后，才能掌握胆管剥离、肠管切断、肠肠吻合等的技术，从而导致腔镜胆肠吻合初始开展时时间明显延长。(2)不同操作方式，导致腔镜下术中出血减少。开腹手术由于术中分离血管、胆管、肠管时采用的常规器械，不可避免造成出血增多，而腔镜下手术，由于使用超声刀及腔镜下特殊器械明显减少了出血[5]。本组手术也证实腔镜下胆肠吻合的术中出血明显减少。(3)开腹手术由于腹腔的过度暴露、纱垫的垫塞等导致腹腔脏器及浆膜的损伤，术后浆膜渗出增多，易导致腹腔感染和肠道黏连。而腔镜下操作由于显示器的放大作用和对肠管、网膜的牵拉有限，且腹腔为一相对密闭空间，术后患者感染概率降低，本组腹腔镜组患者中无腹腔和切口感染发生，而开腹手术组出现3例切口感染和2例腹腔感染。(4)腔镜下胆肠吻合只是在4～5个戳孔下操作，创伤明显减轻，术后患者下床时间明显缩短，本组腹腔镜组术后2～3 d开始进食流质饮食，而开腹手术组5～7 d开始进食，因而腔镜下胆肠吻合的患者住院时间明显缩短[6]。

腹腔镜下胆肠吻合与传统开腹手术相比，术后恢复快、痛苦小、创伤小、黏连少、出血少、感染机会少，早期恢复正常生活，这些方面与传统开腹手术相比具有明显优势。随着腔镜技术和缝合技术的提高，腔镜器械费用的进一步降低，相信LCJS将在不发达地区和基层医院会得到进一步发展。

[1] 许红兵，萧荫琪，李虎城，等.电视腹腔镜胆总管空肠吻合术的临床研究[J].中华外科杂志，1996，34(2)：128-129.

[2] Shimi S M,Nathanson L K,Cuschieri A. Thoracoscopic Long oesophageal myotomy for nutcracker oesophagus: initial experience of a new surgical approach[J].Br J Sung,1992,79(6):533-536.

[3] Schob O M,Day P W,Josloff R K,etal.AN experimental teaching model for laparos copy choledochojejunostomy[J].Sung Laparcsc Endosc,1996,6(5):341-347.

[4] 马德奎，彭和平，贺更生，等.腹腔镜胆肠吻合术的动物实验和临床应用研究[J].中国内镜杂志，2004，5(10)：24-27.

[5] 胡仁健,秦红军,程 刚,等.腹腔镜下胆总管囊肿的手术治疗[J].临床外科杂志,2013, 21(12)：915-917.

[6] 莫瑞祥,胡虞乾.成人胆总管囊肿的诊断与治疗体会[J].实用医学杂志,2009，25(2)：258-259.

(2014-01-27收稿 2014-03-19修回)

(责任编辑 郭 青)

胡仁健，本科学历，副主任医师，E-mail:lhy372.good@163.com

614000乐山，武警四川总队医院肝胆二科

R442.4