王 虹， 许爱玲， 王彩云

(1内蒙古自治区人民医院检验科， 呼和浩特 010017; 2山东省烟台市传染病医院检验科， 山东 烟台 264001; 3内蒙古农业大学， 呼和浩特 010018)

长期以来，人类一直在与引起人类感染性疾病的病原因子作斗争，抗菌药物的问世，给人类治疗细菌性感染疾病提供了有力武器，但是随着各种抗菌药物的问世和在临床上的广泛应用，细菌对抗菌药物的耐药率也在逐渐提高。目前，细菌耐药已成为一个全球性问题，几乎所有细菌都获得耐药基因[1]。细菌耐药性日益严重，给临床抗感染治疗带来很大挑战。由于细菌耐药性具有地域特点，不同地区、不同医院的细菌耐药性有所差异，细菌耐药性监测对正确掌握细菌耐药的发展趋势和指导临床合理用药及制定防治策略非常重要[2]。 内蒙古自治区人民医院根据卫生部办公厅《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》和多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)(卫办医政发[2011]5号)的规定，为加强我院多重耐药菌医院感染管理，合理使用抗生素，提高临床抗感染患者的治愈率，控制院内感染，建立和完善多重耐药菌的监测，预防和控制多重耐药菌的传播，我院开展对多重耐药菌的目标性监测，同时也加入了卫生部全国细菌耐药监测网。本研究对我院2011-2012年细菌多重耐药菌的情况进行分析,现报道如下。

1 材料与方法

1.1菌株来源收集2011-2012年我院临床分离的3 207株菌株，菌株主要来源：ICU病房(78.4%)、呼吸内科(8.7%)、肿瘤内科(5.8%)、神经内科(4.3%)、儿科(1.4%)、腹腔外科(1.4%)。门诊病人不做统计，剔除同一患者相同标本的重复菌株。

1.2试剂培养基由呼和浩特内蒙古蒙尔法生物科技有限发展公司提供，鉴定及药敏试剂为法国梅里埃VITEK2/Compact配套试剂卡。

1.3方法细菌鉴定和药物敏感试验(MIC法)采用法国梅里埃VITEK2/Compact全自动细菌培养鉴定仪。血液培养采用法国梅里埃Bac/TALERT3D全自动快速微生物培养侦测系统。药敏结果以CLSI2010版标准进行判读[3]。

1.4质量控制全部菌株均使用法国生物梅里埃公司VITEK2细菌鉴定仪及配套的革兰阴性菌种大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、产酸克雷伯菌ATCC700324及配套革兰阳性球菌种金黄色葡萄球菌ATCC29213作为质控菌种。

2 结果

2.1标本分布2011年我院共分离了1 369株菌株，其中大肠埃希菌365株(26.7%),铜绿假单胞菌210株(15.3%),鲍曼不动杆菌155株(11.3%),金黄色葡萄球菌216株(15.8%),肺炎克雷伯菌118株(8.6%),阴沟肠杆菌54株(3.9%),产酸克雷伯菌43株(3.1%)。2012年共分离了1 838株菌株，其中大肠埃希菌527株(28.7%)，铜绿假单胞菌260株(14.1%)，鲍曼不动杆菌186株(10.1%)，金黄色葡萄球菌288株(15.7%)，肺炎克雷伯菌194株(10.6%)，阴沟肠杆菌66株(3.6%)，产酸克雷伯菌22株(1.2%)，见表1。

2.2构成比较高的前5种菌株的耐药率大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌同属肠杆菌科，耐药性表现出某些一致性，2011-2012年共分离大肠埃希菌892株、肺炎克雷伯菌312株，其对亚胺培南、氨曲南、头孢吡肟、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率均<30%。2011-2012年共分离非发酵菌铜绿假单胞菌470株，其对亚胺培南、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、左旋氧氟沙星的耐药率均<40%。2011-2012年共分离鲍曼不动杆菌341株，其对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐药率均<40%。2011-2012年共分离革兰阳性球菌金黄色葡萄球菌504株，其对万古霉素、利奈唑胺的耐药率均为零，对复方新诺明的耐药率<40%,见表2。

表1 2011-2012年3207株菌的分布及构成比/株(%)

表2 2011-2012年构成比较高的前5种菌株的耐药率/株(%)

注：“-”表示CLSI暂无此类革兰阳性球菌抗生素组合中介及耐药折点。

2.3常见多重耐药菌检出率变化情况本文只统计2011-2012年检出率最高的2种肠杆菌科的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他肠杆菌由于检出率较低未做统计。2011年共分离大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌483株,其中产超广谱β-内酰胺酶细菌(ESBLs)136株；2012年共分离721株，其中产超广谱β-内酰胺酶细菌(ESBLs)467株。2012年多重耐药菌检出率要远远高于2011年，差异有统计学意义(P<0.05)。2011年共分离铜绿甲单胞菌210株，其中多重耐药菌/泛耐药菌(MDR/PDR-PA)为33株；2012年共分离260株，其中多重耐药菌/泛耐药菌(MDR/PDR-PA) 为8株。2011年共分离鲍曼不动杆菌155株，其中多重耐药菌/泛耐药菌(MDR/PDR-AB) 为50株；2012年共分离186株，其中多重耐药菌/泛耐药菌(MDR/PDR-AB) 为31株。2011年共分离金黄色葡萄球菌216株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)为140株；2012年共分离288株，其中MRSA为199株。2011-2012年均未检出耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)。2011-2012年常见多重耐药菌的检出率见表3。

表3 2011-2012年常见多重耐药菌检出情况

注：“-”表示无法统计

3 讨论

本研究显示,2011年产超广谱β-内酰胺酶细菌(ESBLs)检出率为27.1%,而2012年检出率为64.8%,2011年与2012年的ESBLs检出率差异有统计学意义(χ2=0.37,P<0.05)。ESBLs由质粒介导，由普通的β-内酰胺酶基因(TEM1、TEM2、SHV1)突变而来，同时通过耐药质粒可传递给其他不同的菌属和菌株将细菌灭活；也可通过β-内酰胺酶细菌各种途径获得产酶基因，产生各种类型的β-内酰胺酶，最终经水解或结合β-内酰胺类抗生素而将其灭活，使得细菌自身得以存活,导致细菌耐药性的产生,易造成区域性流行。ESBLs主要由大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌产生，此类菌株具有较高的交叉耐药性和多重耐药性。随着第三代头孢菌素的广泛大量使用及不合理使用，使其耐药菌株也随之出现[4-5]。我院大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌2种菌株的构成比也是逐年提高。部分原因是自2012年城乡合作医疗全面纳入医保体系以来，来我院就诊的广大农村地区的患者显著增多，他们由于自身的卫生意识和生活环境的卫生条件相对较差，肠道杆菌寄生较多，造成了我院2012年ESBLs要远远高于2011年。

随着产ESBLs菌株在临床分离的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科中的高阳性率，其对多种抗菌药物的耐药性均较高，甚至有耐亚胺培南菌株出现。医院应加强对抗菌药的管理和医院感染的监控，提高临床标本的送检率，以便临床合理使用抗菌药物，防止产ESBLs肠杆菌科等耐药菌株在医院的播散和流行[6]。

2011年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)检出率为64.9%，而2012年检出率为69.0%。虽然2011年2012年MRSA的检出率无差异，但还是显现出MRSA检出率较高的特征。MRSA的耐药特点是MRSA耐药的异质性。MRSA对β-内酰胺类抗生素的高度耐药有同质性和异质性2种。同质性耐药的菌株表现为所有菌细胞均高度耐药，呈单一群体；异质性耐药菌株则在同一群体中包括2个或2个以上耐药程度不同的亚群体，仅有极少数细菌(10-1～10-7)对抗生素高度耐药，大部分(通常为99.9%或更高)则表现为低度耐药。绝大多数临床分离株在常规培养条件下表现为异质性耐药[7]。MRSA耐药的多重性：几乎所有MRSA都是多重耐药菌，对β-内酰胺类抗生素，如青霉素类和头孢菌素类均不敏感，对氯霉素、庆大霉素、氯林可霉素、氨基糖甙类、环丙沙星、四环素类和大环内脂类抗生素的敏感性很低，对氟喹诺酮类药的耐药率也迅速升高[8]。由于MRSA的主要传播方式是定植或经医护人员的手接触传播，因此临床在根据药敏结果合理使用抗菌药物的同时，需要加强医院感染的监测及医院感染管理。严格的感染控制措施和标准预防对于控制医院MRSA的爆发流行具有重要意义[9]。

2011年多重耐药菌/泛耐药菌的铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)检出率为15.7%，而2012年检出率为3.1%。2011年与2012年的MDR/PDR-PA检出率无明显差异。铜绿假单胞菌可以通过获得各种β-内酰胺酶编码基因、广谱或超广谱β-内酰胺酶、氨基糖苷类修饰酶、借助整合子qacEE基因对抗菌药物或消毒剂耐药。其对5类抗菌药中的3类及以上药物耐药，常常能造成医院院内爆发感染。铜绿假单胞菌耐药率较高，因此应采取多项具体措施，如对重点感染科室加强耐药性监测、严格执行各种有创导管的无菌操作、重症感染患者要严格隔离、加强与临床联系[10]、合理使用抗菌素，以延缓细菌耐药性产生。

2011年多重耐药菌/泛耐药菌的鲍曼不动杆菌(MDR/PDR-AB)检出率为32.3%，而2012年检出率为16.9%。MDR/PDR-AB通过质粒转座子或整合子等可转动基因元件，获得对多种抗菌药物的耐药性。近年来，由于第三代、四代头孢菌素在临床的广泛应用，鲍曼不动杆菌在医院感染的革兰阴性杆菌中所占的比例明显增加，导致MDR/PDR-AB检出率增加。而我院MDR/PDR-AB检出率呈现出下降趋势，是由于多年来，我院感染控制科根据科学准确的耐药监测信息及具体情况，建立并不断完善关于合理使用抗菌素的管理体系和规范化操作流程，严抓责任落实，注重与临床科室的信息交流共享[11]，对新发现的耐药菌株及耐药率的变化趋势，积极采取有效应对措施，争取在第一时间断阻耐药菌的传播。

2011-2012年均未检出耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)，没有发现耐万古霉素菌株。但耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)在国内已有报道[12]，因此在临床上应加强细菌药敏性试验及血药浓度监测，制定相关合理用药方案，减少并延缓耐药菌株的产生。

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