白 磊， 谷 昊， 曹 峻， 赵晋明

(新疆医科大学第一附属医院肝腔镜外科， 乌鲁木齐 830011)

近年来，肝包虫外囊完整剥除术越来越多地应用在临床手术中，良好的治疗效果获得广泛的肯定。但如何减少术中出血、缩短手术时间及避免重要血管胆道损伤仍然是外科关注的重点内容之一。百克钳是一种新型智能双极电凝钳，已在肝脏外科手术中推广使用，但较少应用于在肝包虫手术。本研究比较百克钳与常规器械在肝包虫外囊完整剥除术中的剥除效果，并对相应临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2006年7月-2013年7月新疆医科大学第一附属医院肝腔镜外科53例肝包虫外囊完整剥除患者，其中男性28例，女性25例，年龄20～67岁，平均年龄32.8岁。均为细粒棘球蚴病，术前均经CT或B超检查证实。53例病人共55个肝包虫囊肿，其中51例为单发，2例为双发，囊肿直径5～12 cm。包虫位于Ⅰ段2例, Ⅱ+Ⅲ段18例，Ⅳ段5例, Ⅴ段7例, Ⅵ段16例，Ⅶ段3例，Ⅷ段2例。肝功能均为 A 级。均为首次确诊肝包虫病，囊肿贴近并压迫第一肝门4例。其中百克钳肝包虫外囊完整剥除术(百克钳组)21例，32例行常规器械肝包虫外囊完整剥除术(常规器械组)。两组患者年龄、性别、术前肝功能分级和囊肿大小等差异无统计学意义，具有可比性。

1.2手术方法术前根据CT、B超或MRI确定包虫囊肿的数量、大小、与大血管和胆管的关系，选定手术切口，一般选“人”字形或右侧肋缘下斜切口，选择距离囊肿最近的手术入路，同时获得最佳手术显露视野[1]。首先探查包虫囊肿的位置、与周围重要管道系统的关系及囊肿外膜粘连程度，确认可否完整地剥除。确定可施行完整剥除后，分离粘连带，游离韧带，充分显露病变部位。于第一肝门预置阻断带, 预备紧急情况下使用。纱布保护包虫囊肿防止术中突发破裂。百克钳组：在肝包虫外囊与肝实质交界处用电刀切开肝包膜，找准囊外膜与肝实质组织间隙并进入肝组织与包虫外囊间进行钝性或锐性分离，使用百克钳结合电刀完成囊肿的剥离止血。术中剥离过程中可见有一部分胆管和血管进入包虫囊壁内，如直径细小可以直接用百克钳凝闭切断，若直径较粗大，应在囊外间隙内进行结扎或缝扎，以消除术后发生胆瘘或残腔出血的可能；术中亦可见到被包虫外囊压迫的胆道和血管，尽可能将其完整保留在肝实质一侧，避免损伤及影响肝功能恢复，减少出血。在重要大血管及胆道周围，百克钳亦可以行钳夹分离，此时不主张盲目凝闭。常规器械组：应用止血钳或无损伤镊子完成囊肿的剥离，并结扎周围相应的管道组织，完整剥离肝包虫囊肿。各组如术中发现包虫壁较薄、包虫囊内压力高、有破裂的可能或不能充分显露病变部位时，可先穿刺吸出部分囊液减压减小体积或先行包虫内囊摘除后施行囊肿完整剥切；如在剥离中突发大血管出血，可暂时阻断第一肝门，以减少剥除时出血。对于剥切肝实质断面渗血点，可用电凝固止血或氩气刀喷固止血；充分冲洗腹腔，证实无活动性出血或渗血后，术区放置引流管1根。

1.3统计学处理采用SPSS16.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(-x±s)表示，均数的比较用t检验，组间率及构成比的比较用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组患者手术时间、出血量、术后平均住院时间比较53例病人均成功完成了外囊完整剥除术。两组患者手术时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，而术中出血量及术后平均住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者手术时间、出血量、术后平均住院时间比较(-x±s)

2.2两组患者术后并发症的比较两组患者术后并发症胆漏、术区积液及胸腔积液差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者术后并发症的比较/例

3 讨论

随着外科手术技术的不断提高，肝包虫病的手术方法已由以往的内囊摘除术扩展到外囊剥除术和肝叶部分切除术，其中外囊剥除术在临床上应用越来越广泛。肝包虫外囊完整剥除术是避免囊液外溢和术后胆瘘的一种理想的手术方法，适用于原发性包虫囊肿部分突出肝表面者。目前，肝包虫外囊完整剥除术包括开腹法和腹腔镜法2种，腹腔镜下肝包虫外囊完整剥除术适应范围依然有一定的局限性[2]，开腹途径仍然占据重要的地位。肝脏组织特殊的结构和解剖学特性决定了肝脏手术的困难性和复杂性。肝实质离断技术依然是肝切除术的最受关注的焦点之一。肝包虫外囊完整剥除术虽然是在肝包虫外囊与肝实质交界处切开肝被膜，找到外囊与肝实质之间的“潜在间隙”，但这需要良好的断肝方法作为基础，减少术中胆漏、出血和正常肝脏的损伤，促进患者术后快速康复，减少并发症，缩短住院时间。百克钳(ERBE Biclamp)是德国ERBE高频电外科工作站的一种新型智能双极电凝钳，其具有精确的自动调节输出功率和自动监测组织电阻增加的功能。百克钳通过导线以模块形式直接连接于VIO电外科工作系统，即插即用。手术中，使用者持百克钳钳夹需要封闭的肝组织，随后脚踏控制启动高频电流产生高温，通过双极高频电流的热效应对其钳口处钳夹的血管或组织进行闭合热凝固。目前，百克钳已应用在肝胆、胃肠、甲状腺及妇科等手术中[3]。

本研究结果表明两组在术中出血量、术后平均住院时间及术后并发症胆漏、术区积液与胸腔积液差异均无统计学意义(P>0.05), 而手术时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。百克钳方法具有以下特点：(1)百克钳操作简便、省时省力，既能减少术中出血，又可以缩短手术时间；(2)结合组织止血、解剖、细小管道永久闭合凝固功能的优点，可以显著降低肝门阻断时间；(3)不同于传统的双极电凝，百克钳的输出模式达到最佳电凝效果时，机器发生声音并自动关闭，可以有效避免临近正常组织过度热损伤；但需要注意的是，术中必须有效保护较大的肝包虫囊肿周围的重要血管和胆管，由于百克钳是通过局部热效应而发挥肝离断作用的，尽管其热效应是智能可控的，但是使用在靠近肝内主要脉管时，应考虑是否会对这些需要保留的主要脉管造成热损伤，导致术后迟发性出血或胆漏仍是手术医生必须考虑的问题。因而，为了安全起见，避免不必要的术后可能存在的副损伤，应该减少或避免使用在大的脉管。(4)手术时可根据切割组织的大小选用不同型号百克钳，临床测试报告显示百克钳可有效凝闭直径≤7 mm的血管。但百克钳凝闭直径<3 mm的肝内脉管是可靠的，其对Glisson系统的闭合效应优于肝静脉系统，可安全闭合组织中直径≤3 mm的血管[4]；(5)器械可高温高压消毒，重复使用，费用明显低于水刀和超声刀；(6)肝包虫外囊完整剥除术中，可以做外囊周围组织非通电模式下钳夹分离作用，加快剥除速度；(7)术中夹持力度应持续适中，防止力量过大，直接夹断过多组织，造成不必要的出血。有时可在同一部位重复启动夹持，以获得理想的组织固化和血管闭合作用；(8)术中及时应用湿纱布擦拭清理百克钳上的组织及血块，以避免高频电外科工作站的额外输出。

总之，百克钳在肝包虫外囊完整剥除术中应用效果良好，是一种安全、快速、省时的方法，值得在临床上推广应用。

参考文献：

[1] 吐尔干艾力，邵英梅，赵晋明，等.肝包虫囊完整剥除术的手术技术与适应证探讨:附64 例临床报告[J]. 中华肝胆外科杂志，2007,13(4):247-249.

[2] 曹峻，赵晋明，温浩，等. 腹腔镜下肝包虫外囊剥除联合胆囊切除术二例报告[J]. 中华肝胆外科杂志，2010,16(11):877-879.

[3] Li L, Qie MR, Wang XL,et al. Biclamp forceps was significantly superior to conventional suture ligation in radical abdominal hysterectomy: a retrospective cohort study in 391 cases[J]. Arch Gynecol Obstet,2012,286(2):457-463.

[4] 赵义军，耿小平. 肝切除断肝器械的选择[J]. 肝胆外科杂志，2012,20(1):70-72.