熊 健， 张燕一， 汤宝鹏， 李耀东， 周贤惠， 张 宇， 李 磊， 许国军， 张疆华， 邢 强， 孙 凌， 李晋新

(新疆医科大学第一附属医院心脏起搏电生理科， 乌鲁木齐 830054)

植入永久人工心脏起搏器是治疗缓慢型严重心律失常的一种有效措施。随着心脏起搏技术的发展，由于生理性起搏能使血流动力学效果和起搏节律更加接近心脏原有状态而倍受关注。右心室心尖部(RVA)一直是最常用的起搏部位。但长期RVA起搏改变了正常的心室激动顺序，引起左右室电-机械活动不同步，可能使心功能受损，诱发或加重心衰[1]。随着对生理性起搏认识的不断深化，寻找新的起搏部位如右心室流出道间隔部(RVOTS)、希氏束部位成为近年医学界研究的热点。RVOTS由于接近希氏束，基本保持了心室激动的生理顺序和左右心室的同步收缩，且主动电极具有良好的灵活性和可操作性，可以解决流出道内膜光滑、电极不易固定等问题，故近年来应用广泛[2]。为探讨RVOTS和RVA起搏的长期疗效和安全性，本研究对主动螺旋固定电极(RVOTS组)和被动翼状固定电极(RVA组)两组严重缓慢型心律失常患者起搏器植入术后即刻、术后1 w及术后1、6、12、18、24个月心室起搏电极相关的基本参数以及手术并发症进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2007年2月-2013年12月在新疆医科大学第一附属医院确诊的严重缓慢型心律失常患者1 001例。按照2002年美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)制订的《2002年心脏起搏和抗心律失常装置植入指南》[3]，均符合起搏器植入适应证Ⅰ或Ⅱa标准。其中男性609例，女性392例，年龄18～93岁，平均(64±25)岁。采用主动螺旋固定电极521例(RVOTS组)，被动翼状固定电极480例(RVA组)，主动螺旋固定心室电极型号为Medtronic CapSurefix Novus 5076、ST.JUDE TENDRILTMST 1888TC和BIOTRONIK Setrox S60；被动翼状固定心室电极型号为Medtronic CAPSURE SENSE 4074，ST.JUDE ISOFLEX S 1646T，或 BIOTRONIK Selox ST 60； 起搏系统：使用Medtronic、ST.JUDE 和BIOTRONIK起搏器。

1.2电极置入方法所有患者均选用左侧锁骨下静脉、腋静脉或头静脉途径，如左侧植入困难，则选择右侧植入。(1) 主动固定螺旋电极植入RVOTS：将指引导丝塑形成顶端6～8 cm的大弯形，再将其头端1～2 cm塑形成小弯，小弯所在平面与大弯平面相互垂直，类似Amplatz形状，即三维双弯曲导丝，将电极推送至肺动脉内，回撤至右室流出道，逆时针旋转将电极头端指向间隔面，左前斜45°投照见电极头指向后方(脊柱方向)为间隔部，指向前方(远离脊柱)为前壁或游离壁。后前位或右前斜30°投照位下观察电极位于间隔部的高低位置，位置确定后将螺旋电极尾部旋转8～10 圈， 透视下见电极顶端两标记点分离。起搏心电图QRS波群相对宽大畸形，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群直立，电轴不偏，类似左束支阻滞图形。测定起搏阈值(<1.0 V)、阻抗(500～2 000 Ω)、R 波振幅(>5.0 mV)。若参数合格，则定位成功，抽出塑形钢丝，继续观察15 min，再次测量各项起搏参数良好。然后调整导线张力，缝合固定电极。(2) RVA组起搏均使用被动固定翼状电极，采用直导丝技术，根据X 线影像(后前位)将心室电极导线固定于RVA。如为双腔起搏器，心房电极均采用被动翼状电极固定于右心耳。

1.3观察指标与随访比较RVOTS组和RVA组患者术中曝光时间、起搏心电图QRS波时限、并发症及起搏参数(起搏阈值、感知阈值、电极阻抗)。对所有患者于术后即刻、术后1 w及术后1、6、12、18、24个月进行随访，内容包括对起搏参数进行测试程控，心脏超声评价心脏重构和心功能指标以及观察电极脱位、心脏穿孔、囊袋感染等并发症情况。

1.4统计学处理应用SPSS16.0统计软件进行统计学处理。各临床指标计量数据以均值±标准差(-x±s)表示，计数资料以例(%)表示， 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验， 两组不同时间点起搏器基本参数如起搏阈值、感知阈值和电极阻抗等计量资料的比较采用重复测量的方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组心室起搏电极相关基本参数比较RVOTS组手术曝光时间[(18.70±8.43) min]比RVA组手术曝光时间[(9.66±4.35) min]长，差异有统计学意义(P<0.05)。RVOTS组术后即刻心室起搏阈值[(0.77±0.28)V]明显高于RVA组[(0.53±0.17)V], 差异有统计学意义(P<0.05)。植入术后1 w及术后1、6、12、18、24个月两组和组间起搏阈值、电极阻抗和感知阈值差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。起搏心电图QRS波宽度差异无统计学意义(P>0.05)。两组在组内、组间不同时点心脏超声各腔室内径、射血分数差异均无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表1 两组起搏器植入后起搏参数的比较(-x±s)

注：与RVOTS组比较，*P<0.05。

表2 两组手术X线曝光时间、起搏QRS时限、心脏超声、心律失常参数的比较较(-x±s)

注：与RVOTS组比较，*P<0.05。

2.2两组并发症发生情况比较(1)RVOTS组发生并发症30例，发生率为5.81%，RVA组发生并发症23例，发生率为4.79%。两组囊袋出血、穿刺相关气胸、囊袋感染比较差异无统计学意义。(2)RVOTS组2例电极脱位均发生于术后1 w内，X线可见电极显著移位，与螺旋电极钩挂不牢有关，均经再次手术重新置于RVOTS。RVA组5例，发生于术后3～24个月，其中1例电极位置发生明显变化，其余4例虽然X线影像提示电极位置无明显变化，但是起搏器程控提示为失夺获和起搏阈值在短期内逐渐增高，考虑起搏器电极微脱位，其后均经再次复位后起搏器阈值正常。(3)RVA组无心脏穿孔发生，RVOTS组发生心脏穿孔5例，两组心脏穿孔发生率差异有统计学意义(P<0.05)。(4)程控仪监测到RVA组房性心律失常事件的发作次数、持续时间较RVOTS组高(P<0.05)。

3 讨论

近年来，生理性起搏研究的热点聚焦于更接近生理的起搏部位及起搏模式的设置。在起搏模式(心室按需型起搏和最小化心室起搏)和起搏参数一定时， 起搏部位是决定血流动力学效应的重要因素。

传统的RVA起搏采用翼状被动固定电极，操作简单，容易固定，是最常选用的起搏部位，但长期RVA起搏改变了正常的心室激动顺序，可能导致左右心室电-机械不同步，继而可能出现右心室扩大、三尖瓣返流、易发房颤、心功能下降等问题[4]。

主动固定(螺旋)电极的产生， 使RVOTS起搏成为可能。理论上该部位接近房室结水平，基本保持了接近正常的心室电激动顺序和左右心室的收缩同步性，可能有助于减少心功能下降和房颤的发生[5-8]。

本研究中，RVOTS组521例均成功植入主动螺旋电极。解剖上右心室流出道上界是肺动脉瓣，下缘在三尖瓣环顶部。间隔面实际上在右室后壁，右心室游离壁在前，左冠状动脉前降支将其分开。用常规塑形的单弯U形钢丝指引电极时，跨过三尖瓣环后会自然指向右心室流出道的前壁或游离壁，即使保持逆时针旋转力仍不易保持电极螺旋与RVOTS近似垂直的固定，加上内膜平滑、电极头端容易移位，造成操作困难。X线曝光时间延长,电极定位次数增多,心内膜损伤机会增加。

左前斜40°有助于区分间隔、前壁和游离壁，电极头端指向后(脊柱)为间隔，电极头端指向前(胸骨)为游离壁或前壁。左侧位90°也有一定价值，但不常用，电极尖端指向后提示在间隔，特异性100%。不刻意追求电极放置在RVOTS 高位，此处实际位于主动脉瓣的上方，为肺动脉圆锥的后壁，内壁光滑，起搏阈值较高。旋出电极时应保持一定的贴壁张力，因旋出力量在电极内部受传送速度的影响，一定要在透视下缓慢旋出，一般旋转8～10圈即可，等待电极头端旋出标志分离后方可回撤钢丝。螺旋头端的旋出要恰当，过松易导致电极脱位，过紧会使电极头过度压迫心壁，有引起心脏穿孔的危险。右心室流出道螺旋电极的使用还具电极不易脱位、患者可较早地下床活动、易于拔除废弃电极的优点[9]。

螺旋电极固定后，可出现急性阈值一过性增高，故需等待5～10 min 后再行测试，可能与螺旋电极旋入心肌引起即刻损伤、充血、水肿有关。本研究中RVOTS组植入即刻起搏阈值较RVA组高，差异有统计学意义，但仍在可接受的范围内，5～10 min主动电极的起搏阈值有所下降，植入1 w后两组起搏阈值差异无统计学意义。RVOTS组术后各时间点阈值均低于术中即刻，并在随访期间保持稳定，且与RVA组差异无统计学意义，此结果与Canabal等[10]报道的结果相同。术中、术后各时点的感知阈值、电极阻抗差异无统计学意义，且在随访中波动及变化不明显。起搏阈值的变化可能与植入时主动固定电极旋入心内膜造成心肌急性损伤有关。两组起搏心电图QRS波群宽度无统计学差异，可能与在流出道起搏部位的分布及QRS波宽度测量方法不一致有关。

本研究显示在24个月的随访过程中，RVOTS组起搏参数稳定，电极不易脱位，很少发生慢性阈值增高的现象，表明主动电极长期应用安全可靠。RVOTS起搏能更大程度地恢复正常心脏电生理激动顺序。Kypta等[11]研究表明RVOTS起搏较传统的RVA起搏能缩短等容舒张持续时间，改善患者的舒张功能。RVOTS起搏的每搏输出量、每搏心输出指数均较RVA起搏明显增高，明显改善血流动力学指标。本研究显示两组心脏超声及心功能指标差异无统计学意义，可能与入选病例数较少及随访时间短有关。

Sterliński等[12]报道，螺旋形拧入室壁的电极设计增加了心脏穿孔的风险，主动电极与心脏穿孔发生率增高有关。尤其在右心室游离壁起搏更有可能造成右心室穿孔、起搏阈值高、心包炎、心包积液或心包填塞等并发症。右心室前壁起搏还可能会损伤左冠状动脉前降支[13]。患者突发胸前区疼痛和气短症状，心脏查体闻及心包摩擦音，起搏器程控提示右心室电极起搏参数显著变化或失夺获均应疑及右心室电极穿孔。胸部X线可明确气胸、血气胸并证实电极易位。心脏超声检查可提示心包积液以及探查电极头端的位置。肺血管CT检查可除外肺栓塞辅助鉴别诊断，特异性较高且有助于证实螺旋电极头端是否导致穿孔及明确心包积液。在电极植入过程中，应着力避免过度旋转、张力过大、在心腔内留置的电极曲度过大等人为错误，发生于术中的突发胸痛、血压低应疑及穿孔。本研究中RVOTS组中有5例发生心脏穿孔，其发生的时间窗在术中及术后2 w内。其原因可能为电极的螺旋头端穿透心壁造成的。其中4例心脏穿孔，因血流动力学稳定，经密切观察心包积液量未增加，起搏参数均未发生显著变化，未做特殊处理；1例心脏穿孔导致心包填塞，引起血流动力学显著变化，选择在心脏超声的监护下、外科保驾下经皮心包穿刺放置引流管和透视下电极重置。

综上所述，RVOTS的起搏阈值、感知阈值、电极阻抗和传统被动电极接近，随访起搏参数稳定可靠，电极脱位率低。理论上RVOTS起搏更符合生理状态，能最大程度地恢复正常心脏电生理激动顺序，RVOTS起搏明显优于心尖部起搏，其对心脏重塑、心功能和心律失常的影响有待于更长期地观察和研究。

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