张露远，张 炎，周金芳，王万华

(昆山市第一人民医院脑病中心，江苏 昆山 215300)

不同溶栓效果患者纤维蛋白原及D-二聚体的动态变化研究

张露远，张 炎，周金芳，王万华

(昆山市第一人民医院脑病中心，江苏 昆山 215300)

目的 探讨不同溶栓效果的急性脑梗死患者纤维蛋白原(FIB)及D-二聚体(DD)动态变化。方法 根据治疗24 h后的神经功能缺损评分(NIHSS)减分率比较溶栓组33例与未溶栓组20例的疗效，采集溶栓组溶栓前，溶栓后2 h、6 h、12 h、24 h及1周的血液检查FIB、DD水平，用重复测量方差分析其动态变化。结果 溶栓患者24 h后NIHSS减分率较未溶栓患者差异有统计学意义(χ2=4.7026，P＜0.05)。溶栓效果好组FIB在12 h达到低点，明显低于溶栓效果差组(t=4.47，P＜0.01)，DD在6 h达到高点，明显高于溶栓效果差组(t=6.374，P＜0.01)，其差异均有统计学意义。结论 溶栓效果好的患者FIB下降明显，DD上升明显，为临床观察病情转归，预测预后提供依据。

溶栓；纤维蛋白原；D-二聚体；动态变化

脑梗死的严重性和预后与很多因素有关，如年龄、性别、病因、梗死的类型和部位、梗死面积的大小、侧枝循环的建立和开放、并发症等，其中最重要的一个因素就是闭塞血管能否及时再通。超早期有效的溶栓是目前公认的治疗急性脑梗死(AIS)的首选方法[1-2]，其能最大限度地挽救缺血脑组织、促进神经功能恢复、降低患者的病死率和残疾程度、提高生存质量，常用的药物有重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、尿激酶等。血栓的形成和溶解过程主要涉及凝血系统、抗凝系统和纤溶系统，当三者的平衡被打破时，就会出现病理性的血栓，因此可以用系统相关酶和产物作为治疗和判断预后的依据，如纤维蛋白原(FIB)和D-二聚体(DD)，FIB是形成血栓的前体，DD是交联纤维蛋白的降解产物。已有AIS患者静脉内溶栓治疗前后的FIB、DD变化的研究，但与临床疗效联系甚少[3]。本研究测定急性脑梗死溶栓患者FIB及DD在不同疗效的组动态变化，为指导临床治疗提供一些依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院神经内科2010-2013年以急性脑梗死入院的患者，诊断标准参照全国第四届脑血管会议制定的诊断标准[4]，剔除治疗过程中出现梗死后出血11例，共53例入选，平均年龄(67±12)岁，发病时间均在4.5 h内，符合溶栓标准的均向患者或家属提出溶栓的优点及风险，患者则按自愿溶栓的原则分为溶栓组33例和未溶栓组20例，两组在年龄、性别、病史等方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 溶栓组使用rt-PA进行溶栓。rt-PA治疗剂量按0.9 mg/kg体重计算。输注方法：10%的药物通过静脉推注(约1 min)，其余90%的药物持续静脉滴注(60 min)。溶栓后的24 h内禁用静脉内肝素治疗、口服阿司匹林等药物治疗。溶栓24 h后治疗同未溶栓组，包括使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板聚集，甘露醇或甘油果糖脱水降颅压，依达拉奉清除氧自由基及其他对症处理，如并发肺部感染则使用抗生素治疗。采集溶栓前，溶栓后2 h、6 h、12 h、24 h及溶栓后1周的血样标本使用全自动凝血分析仪(CA-1500；Sysmex，Hyogo，Japan)进行凝血功能的检查。

1.3 观察指标及评价方法 溶栓组和未溶栓组患者入组时神经功能缺损(NIHSS)的水平不同，因此单纯比较两组治疗后NIHSS意义不大，故选择比较两组评分的改善率。改善率=[溶栓前(入组前) NIHSS-溶栓后(入组后)NIHSS]/溶栓前(入组前) NIHSS×100%，将NIHSS在溶栓或入组后24 h评分改善＞40%视为效果好组，否则视为效果差组[5]。然后比较溶栓效果好组和溶栓效果差组的纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(DD)水平。

1.4 统计学方法 应用SSPS11.10软件处理研究数据，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组疗效比较用χ2检验，溶栓效果好与溶栓效果差组的FIB和DD比较用两样本重复测量的方差分析进行检验，同一时间点比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓组和未溶栓组疗效的比较 两组患者治疗后24 h进行NIHSS的评分，计算评分的改善率。溶栓组有16例溶栓效果好，17例溶栓效果差，未溶栓组有3例抗血小板聚集后症状改善明显为效果好组，17例抗血小板聚集后症状改善不明显为效果差组。因其中一组例数小于4，故进行校正的χ2检验，其差异具有统计学意义(χ2=4.7026，P＜0.05)。

2.2 溶栓效果好和效果差组FIB的动态变化 两样本重复测量方差分析提示FIB在治疗效果不同组水平不同，且不同时间点FIB有差别。同一时间点比较两组患者溶栓前、溶栓后2 hFIB值差异无统计学意义，溶栓后6 h、12 h，溶栓效果好组FIB明显降低，与溶栓效果差组比较差异有统计学意义。溶栓后24 h，两组FIB均较前有所增加，溶栓效果差组FIB值明显升高，与溶栓效果好组比较差异有统计学意义。溶栓后1周，溶栓效果好组及溶栓溶栓效果差组FIB值均较前增加，差异无统计学意义，见表1、图1。

表1 溶栓效果好组和效果差组不同时间段FIB值比较(±s)

表1 溶栓效果好组和效果差组不同时间段FIB值比较(±s)

图1 溶栓效果好组与效果差组FIB的动态变化

2.3 溶栓效果好和效果差组DD的动态变化 同样用两样本重复测量方差分析提示DD在两治疗效果不同组水平不同，不同时间点也有差别。同一时间点比较两组患者入组前DD值差异无统计学意义，溶栓后2 h、6 h，两组DD值均有所上升，溶栓效果好组较溶栓效果差组上升大，其差异有统计学意义。溶栓后12 h，溶栓组的DD值有所下降；溶栓后24 h，溶栓效果好组DD值下降低于溶栓效果差组，其差异有统计学意义；溶栓后1周，两组DD值下降，比较差异无统计学意义，见表2，图2。

表2 溶栓效果好组和效果差组不同时间段DD值比较(±s)

表2 溶栓效果好组和效果差组不同时间段DD值比较(±s)

组别溶栓效果好组溶栓效果差组t值P值例数16 17溶栓前(入院时) 0.75±0.53 0.45±0.88 1.177＞0.05 2 h 6.72±3.89 1.3±0.97 5.774＜0.01 6 h 7.5±3.32 2.01±1.23 6.374＜0.01 12 h 2.1±1.43 1.98±1.22 0.260＞0.05 24 h 0.53±0.34 1.31±0.71 3.983＜0.01 1周0.55±0.45 0.40±0.31 1.121＞0.05

图2 溶栓效果好组与溶栓效果差组DD的动态变化

3 讨论

纤维蛋白原(FIB)作为凝血系统的重要组成部分，是一种急性期反应性蛋白，在体内可迅速的参与凝血、止血等一系列病理生理过程。它参与动脉粥样硬化形成[6]，是血小板聚集的辅助因子。通过其高凝态来促进血栓形成，溶栓前纤维蛋白原水平较高者其病死率要高于其水平较低者[7]。本试验中溶栓后2 h纤维蛋白原开始下降，6～12 h，溶栓效果好组FIB明显下降，而溶栓效果差组并无此变化，表明在溶栓效果好组，纤溶酶对FIB的效果更明显。具体原因还不甚明了，24 h时溶栓效果差组FIB有所增加，1周后两个溶栓组的FIB均较有所增加。在孙旭红[3]的研究中也发现溶栓后24 h FIB呈上升趋势，但仍低于发病前。本试验溶栓后24 h FIB也呈上升趋势，溶栓效果好组低于发病前，溶栓效果差组高于发病前，二者在1周后都高于发病前，考虑与纤溶酶注射引起凝血机制的轻度活化有关，其预后的关系还有待进一步探讨。试验中剔除梗死后出血的目的，也是为了防止出血引起凝血机制的活化，干扰试验结果。

D-二聚体(DD)是交联纤维蛋白的降解产物，可反映体内血液凝固增高和继发性纤溶亢进(原发性纤溶指纤维蛋白原在没有转化成纤维蛋白之前即被降解，DD为阴性或不升高；继发性纤溶指由于纤维蛋白生成而引起的纤溶，DD阳性或显著升高)，可用于血栓性疾病溶栓治疗的监测[8]。本试验中溶栓后2 h溶栓组DD均上升，而溶栓效果好组上升明显，6 h达高峰，12 h后开始下降，溶栓效果差组上升不及溶栓效果好组，24 h时，溶栓效果好组DD值降至低点，1周后略有上升，这说明溶栓效果好组纤维蛋白分解多且快。

综上所述，溶栓效果好的患者FIB下降明显，DD上升明显，据此可预测患者的预后，变化大的患者预后相对较好，变化小的患者后续治疗应更积极一些，如抗凝或使用两种抗血小板的药物等。当然本研究还有很多局限性，如样本量较小且为单中心数据等，结论还有待大样本、多中心的研究进一步证实。

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[3]孙旭红,Trouillas P,Berthiller M,et al.急性脑梗死静脉溶栓治疗中凝血相关指标变化[J].中国临床神经科学,2011,19(5): 504-509,523.

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Dynamic variation of plasma fibrinogen and D-dimer in acute ischemic stroke patients after thrombolysis.

ZHANG Lu-yuan,ZHANG Yan,ZHOU Jin-fang,WANG Wan-hua.
Department of Encephalopathy Center,the First People’s Hospital of Kunshan,Kunshan 215300,Jiangsu,CHINA

Objective To explore the dynamic variation of plasma fibrinogen(FIB)and D-dimer(DD)in acute ischemic stroke patients after thrombolysis.MethodsThe therapeutic effect of the acute ischemic stroke patients with or without thrombolysis were compared by the national institutes of health stroke scale(NIHSS)reductive ratio 24 hs later.The FIB and DD were test before thrombolysis,2 h,6 h,12 h,24 h,and 1 week after thrombolysis. The data were analyzed by variance of repeated measurement.ResultsThere was statistically significant difference of 24 h NIHSS reductive ratio between the patients with thrombolysis and non-thrombolysis.The FIB got the lowest point at 12 h after thrombolysis in the group with good effect,significantly lower than the group with bad effect(t= 4.473,P＜0.01).The DD reached the highest point at 6 h after thrombolysis in the group with good effect,significantly higher than the group with bad effect(t=6.374,P＜0.01).ConclusionThe FIB decreases and DD increases significantly in the patients with thrombolysis who had good effect,and hence it can be used to estimate and predict the outcome of patients.

Thrombolysis;Fibrinogen;D-dimer;Dynamic variation

R743.33

A

1003—6350（2014）02—0203—03

2013-07-08)

2012年江苏昆山市社会发展科技计划项目(编号：KS1235)

王万华。E-mail：wangwanhua@aliyun.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0076