陈梅娟，梁飞立，覃海凤，余 丰，方 敏，方 鹏

（横县人民医院感染性疾病科，广西 横县 530300）

·临床经验·

艾滋病合并播散性新型隐球菌病10例临床分析

陈梅娟，梁飞立，覃海凤，余 丰，方 敏，方 鹏

（横县人民医院感染性疾病科，广西 横县 530300）

目的 分析艾滋病合并播散性隐球菌病的临床特点。方法 回顾性分析10例艾滋病合并播散性隐球菌病临床表现、实验室检查及治疗转归。结果 10例脑脊液及血液均培养出新型隐球菌，CD4+T淋巴细胞中位数19(4～54)个/μl；呕吐、头痛9例，脑膜刺激征4例，气促及低氧血症2例；血尿3例，蛋白尿6例；脑脊液蛋白及白细胞数升高、糖和氯化物降低9例；CT提示肺部损害8例。死亡8例。结论 艾滋病合并播散性隐球菌病呈多脏器损害，以脑膜炎及肺部损害为主，病死率高。

获得性免疫缺陷综合征；播散性隐球菌病；脑膜炎；败血症

艾滋病是一种慢性传染病，引起机体免疫功能受损，最终导致严重的机会性感染和恶性肿瘤，其中新型隐球菌病是其中一种严重、预后差的机会性感染，我国文献报道多为隐球菌性脑膜炎[1]，如在至少两个不同部位培养出或者在血液中培养出隐球菌则称为播散性隐球菌病[2-3]。笔者将我科2006年12月至2012年12月收治的10例艾滋病合并播散性隐球菌病的临床特点及预后分析如下：

1 .资料与方法

1.1 一般资料 10例患者均经人免疫缺陷病毒（HIV）抗体确证实验阳性，其中男性6例，女性4例；20～49岁4例，50岁或以上6例；已婚9例，丧偶1例；经性传播途径感染艾滋病8例，经静脉吸毒感染2例；入院前均未行抗病毒治疗。

1.2 临床表现 发热5例，消瘦、纳差、乏力9例，咳嗽、咳痰3例，胸闷、气促2例，腹泻1例，口腔黏膜白斑6例，肺部啰音1例；呕吐、头痛9例，视物不清3例，抽搐、昏迷1例，肢体瘫痪2例，脑膜刺激征4例。血压正常8例，高血压2例。

1.3 实验室检查 血常规：白细胞(WBC)＜4× 109/L 5例，＞10×109/L 2例；血红蛋白(Hb)＜120 g/L 6例。尿常规：WBC 3例，红细胞(RBC)6例，尿蛋白9例。肝功能：血清白蛋白(ALB)＜35 g/L 7例，丙氨酸氨基转移酶(ALT)＞40 U/L 2例，天门冬酸氨基转移酶(AST)＞40 U/L 1例。肾功能：尿素氮(BUN)＞8.3 mmol/L 3例；肌酐(Cr)＞106 mmol/L 1例。氧分压(pO2)＜70 mmHg 2例。10例血液均培养出新型隐球菌，其中9例对氟康唑、两性霉素B、5氟胞嘧啶敏感，1例对氟康唑耐药；1例血液培养出铜绿假单胞菌。CD4+T淋巴细胞中位数19(4～54)cell/μl。

1.4 脑脊液检查 无色清晰7例，无色微浊3例；脑压20～50 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)7例，50～ 70 cmH2O 3例，平均(38.650±16.458)cmH2O；WBC 0～8×106/L 2例，10～100×106/L6例，640～1 100×106/L3例，分类以淋巴细胞为主9例；糖平均(1.83±0.95)mmol/L；氯平均(116.39±6.90)mmol/L；蛋白平均(0.61±0.27)g/L；墨汁法找到新型隐球菌10例；脑脊液培养出新型隐球菌10例，其中9例药敏示对氟康唑、两性霉素B、5氟胞嘧啶敏感，1例对氟康唑耐药。

1.5 影像学检查 头颅CT检查4例，1例示片状低密度病灶，3例未见异常。头颅MRI检查2例，均提示脑回状、斑片状异常信号(图1、图2)；胸部CT示两肺斑片状模糊影2例(图3)、单侧肺下肺野片状高密度影伴空洞形成3例(图4)、两肺毛玻璃样变2例(图5)、结节状影1例(图6)，未见异常2例。

图1两侧额顶叶见斑片状异常信号灶图2左侧额顶叶见脑回状、斑片状异常信号灶

图3 两肺斑片状模糊影图4右下肺野可见片状高密度影,其内可见空洞形成及支气管充气

图5两肺见散在毛玻璃样高密度影图6两肺见斑片状、斑点状高密度灶

1.6 治疗方法 根据药物敏感结果，采用两性霉素B(7～1.0 mg·kg-1·d-1，静脉滴注)联合5-氟胞嘧啶(100 mg·kg-1·d-1，分3次口服)或氟康唑(400 mg/d，静脉滴注)治疗。两性霉素B从5 mg开始逐渐增加，每日增加5 mg，避光缓慢静脉滴注6 h以上。应用两性霉素B达治疗剂量14 d后予高效抗逆转录病毒治疗(HAART)。出院后继续氟康唑(400 mg/d，口服)巩固治疗12个月。

2 结果

8例死亡，2例好转且抗病毒治疗，现随访存活无复发。病死率为80%(8/10)。

3 讨论

新型隐球菌属于隐球菌属，酵母型真菌，在自然界分布广泛，也属于人体正常菌群，存在人体的体表、口腔和粪便中，由呼吸道吸入而感染。当患有艾滋病、恶性肿瘤等及长期应用皮质类固醇时，对新型隐球菌高度易感[4]。国外报道深部隐球菌感染病例中艾滋病患者占67.4%[5]。在我国随着HIV感染者的增多，新型隐球菌感染已成为艾滋病患者较常见的机会性感染之一，同时也是常见的死亡原因之一，刘意心等[6]报道艾滋病合并深部病真菌感染中，新生隐球菌占27.59%，仅次于青霉菌，而在张嗣兴等[7]报道中，新生隐球菌占34.13%，越居第一位，可见在我国艾滋病中新型隐球菌的感染应值得重视。

患者免疫功能低下时，在原发部位的隐球菌可经血液播散到全身各器官，除了常见侵犯中枢神经系统外，几乎可波及全身其他器官如肺、肾、心、肝、骨骼及皮肤[3]。本组患者血液及脑脊液均培养出新型隐球菌，故艾滋病合并播散性隐球菌病诊断是明确的。我们的前期研究表明艾滋病并发败血症时临床表现复杂多样，以咳嗽、咳痰、淋巴结肿大、贫血、低蛋白等多脏器损害多见，可出现气促、休克[8]。本组亦有上述表现，但以神经系统损害为明显表现，主要是发热、呕吐、头痛及脑膜刺激征，脑脊液压力升高、蛋白升高及糖、氯化物降低，脑脊液找到及培养出新型隐球菌，CT及MRI提示脑实质感染灶，与文献报道一致[9]，符合典型新型隐球菌脑膜炎表现；同时，8例患者肺部斑片状模糊影或单侧肺下肺野片状高密度影伴空洞形成或两肺毛玻璃样变或结节状影，抗炎治疗无效，与肺部新型隐球菌病表现相似[10]，提示肺部病变可能为新型隐球菌所致[11]。另外3例尚出现血尿及蛋白尿，说明泌尿系统亦受到侵犯。总之，与单纯新型隐球菌性脑膜炎有所不同，播散性隐球菌可导致多器官脏器损害，致使临床表现更加复杂、病情更加严重。由于本组患者均属于艾滋病晚期，CD4+T淋巴细胞计数很低，免疫力低下，也有可能合并肺部其他机会性感染如细菌性肺炎、肺孢子菌肺炎、肺结核[9]，可惜本组缺乏肺部病原学依据，这有待今后进一步研究。

本病治疗采用分期治疗，诱导期主要采用两性霉素B联合5-氟胞嘧啶（或氟康唑），疗程至少2周，巩固期采用氟康唑抗真菌治疗2～10周后可给予抗病毒治疗，连续3个月HIV-RNA低于检测下限，直至CD4+T淋巴细胞计数＞100 cell/μl方可停止抗真菌治疗[12]，亦有推荐所有病例需终生维持抗真菌治疗以预防复发[13]。国内一个荟萃分析表明AIDS合并隐球菌病即使经过积极治疗，治愈率只有33%[1]，本组治愈率为20%，说明播散性隐球菌病存活率更低，原因可能是本组患者就诊晚、CD4+T淋巴细胞计数极度低下，且合并肺部病变，有的出现气促、低氧血症等呼吸衰竭及肾功能损害，1例合并其他细菌性败血症，使得积极治疗难以凑效，故只有早期发现HIV感染、及时抗病毒治疗才有望提高生存率[14]。

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R512.91

B

1003—6350（2014）02—0239—02

2013-05-14)

广西壮族自治区卫生厅科研课题"(编号：Z2011057)；广西壮族自治区南宁市科学研究及技术开发项目基金(编号：南科发：201106039c)

梁飞立。E-mail：lianfeili@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0089