刘丽，李为民，曲世巍，李强，任春慧

1.牡丹江医学院红旗医院 影像科，黑龙江 牡丹江 157000；2.牡丹江医学院第二附属医院 影像科，黑龙江 牡丹江 157000

64层螺旋CT对主动脉后型左肾静脉压迫综合症的诊断价值

刘丽1，李为民2，曲世巍1，李强1，任春慧1

1.牡丹江医学院红旗医院 影像科，黑龙江 牡丹江 157000；2.牡丹江医学院第二附属医院 影像科，黑龙江 牡丹江 157000

目的探讨64层螺旋CT在主动脉后型左肾静脉压迫综合症中的临床诊断价值。方法疾病组9例主动脉后型左肾静脉压迫综合症患者，测量其横断面左肾静脉（LRV）扩张段最大前后径（d1）、狭窄段最小前后径（d2）、d1/d2及肾实质晚期时CT值（D）；正常组60例正常受检者左肾静脉近段最大前后径（d1）、夹角段前后径（d2），两组进行比较。结果9例主动脉后型左肾静脉压迫综合症患者及60例正常受检者主动脉、肠系膜上动脉及左肾静脉的解剖关系显示清晰，两组d1、d2、D分别为（14. 5±2.3）mm、（3.6±0.7）mm 、（154.3±18.7）Hu及（10.5±2.1）mm、（9.0±1.9）mm、（178.5±21.0）Hu，疾病组与正常组间d1、d2、d1/d2、D比较有统计学意义（P＜0.05）。结论64层螺旋CT对主动脉后型左肾动脉压迫综合症的诊断具有重要临床意义。

左肾静脉；主动脉后型左肾静脉压迫综合症；体层摄影技术；多层螺旋CT；胡桃夹综合症

0 前言

主动脉后型左肾静脉压迫综合症（Retroaortic Left Renal Vein Entrapment Syndrome，RLRVES）是左肾静脉压迫综合症（Left Renal Vein Entrapment Syndrome，LRVES）的1个特殊类型。左肾静脉（Left Renal Vein，LRV）在腹主动脉（Abdominal Aorta，AO）与脊柱之间走行，受到机械挤压，会产生一系列的病理及生理改变。近几年，随着对RLRVES认识的不断提高以及影像技术的迅速发展，通过影像学可以对其进行临床诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

疾病组：2012年8月～2013年4月，经本院诊治的RLRVES患者 9例，其中男5例，女4例，年龄18～39岁，中位年龄29岁。临床表现：腹部隐痛1例；腹痛、劳累后加重3例；血尿、蛋白尿，肾区叩痛4例；乏力、腹痛1例。正常组：随机选取60名行肾脏增强扫描的正常受检者，年龄16～65岁，中位年龄46岁，其中男32名，女28名。两组进行对比分析。

1.2 检查方法

采用Aquilion 64排螺旋CT机（MSCT）。受检者取仰卧位，自膈面扫描至髂前上棘为止。管电压120 kV，管电流110 mA，准直宽度20 mm，扫描层厚5 mm，增强扫描采用自动团注式追踪技术，感兴趣区置于AO腹腔动脉开口水平，触发扫描阈值设为180 HU；使用自动高压注射器经由右肘静脉两期相注射方案，注入80～100 mL非离子型对比剂优维显（370 mg/mL），注射速率为3.5 mL/s。

1.3 MSCT重建技术

增强扫描结束后将所得数据传入Vitrea4.2后处理站，进行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容积重建（VR），在横断面肾门水平测量病变组LRV扩张段最大前后径（d1）、受压狭窄段最小前后径（d2）及肾实质后期的CT值（D）；并测量正常组LRV近段最大前后径（d1）、AO前方段管径的前后径（d2）及肾脏实质后期时的CT值（D）；计算疾病组、正常组d1/d2值，并分成很低、低、中、偏高、高5组。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学数据分析软件，d1、d2、D计采用单样本t检验，d1/d2等级采用Wilcoxon秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

（1）9例RLRVES病例主动脉压迫左肾静脉的征象均清晰显示。

增强扫描发现：肾皮质期，LRV内见造影剂填充，AO对其形成一较深的压迹，近段肾静脉管径增粗，呈哑铃状，密度均匀，边缘清晰，后汇入下腔静脉；肾皮质期、肾实质期造影剂充盈情况迟于健侧。合并右肾缺如、异位卵巢1例，见图1～2。60例正常组LRV、AO及SMA显影良好，肾皮质期、实质期造影剂充盈良好。

图1 a．肾皮质期横断面LRV走行于AO后方受压，管腔变窄，呈哑铃状，扩张段与狭窄段之比为3．34:1；b．矢状面LRV受压变扁；c．VR图像清晰显示LRV走行，及与AO、SMA的解剖关系，右肾缺如。

（2）9例疾病组与60例正常组间d1、d2、D、d1/d2比较有统计学意义（均P＜0.05），见表1～2。

表1 正常组、疾病组LRV的d1、d2、D比较

表1 正常组、疾病组LRV的d1、d2、D比较

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表2 疾病组与正常组d1/d2的比较

两组各比值等级比较，P＜0.05，疾病组与正常组d1/d2的差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 RLRVES发病机制

LRVES，又称为胡桃夹综合症，表现为LRV在AO与SMA间走行，受机械挤压，肾静脉回流受阻，引起LRV压力增高。LRV走行于AO后方与脊柱之间，存在肾静脉回流障碍，称为RLRVES，又称后位左肾静脉压迫综合症、后胡桃夹综合症[1]。临床上可出现一系列症状，如乏力、腹痛、血尿、蛋白尿、伴或不伴有精索（卵巢）静脉曲张等[2]。也有文献报道LRVES引起高血压的病例[3]。青少年中也有出现非肾小球性血尿的患者，LRVES已逐渐被临床医生所重视。

目前RLRVES的发病机制尚未明确，普遍认为其主要原因有以下几种：① LRV明显长于右肾静脉，行程中易挤压和牵拉；② 位于AO与脊柱间的脂肪组织、淋巴结及纤维结缔组织等比较少，抗挤压性弱；③ LRV发育异常,走行于AO与脊柱间易受压迫；④ 青春期身高快速增长,椎体过度伸展，加之脊柱前突的程度和肾窝的深度共同作用，引起LRV机械性受压，影响LRV回流[4]；⑤ 可能与年龄、激素水平、毛细血管通透及脆性因素等相关。以上几种因素的综合作用，使患者出现非肾小球性血尿、蛋白尿，并引起慢性疲劳综合征，生殖静脉、输尿管静脉等的扩张迂曲[5]。

3.2 LRVES诊断标准及影像学检查方法

左肾静脉压迫综合征的CT诊断标准：部分文献报道认为CT表现符合以下者，可诊断为左肾静脉压迫综合症:① 左肾静脉局部明显受压；② 矢状面腹主动脉与肠系膜上动脉间的夹角＜45°,也有文献报道＜40°[6-7]；③ 左肾静脉受挤压处上下径变长；④ 腹主动脉前壁呈现弧形压迹；⑤ 肠系膜上动脉在左肾静脉上方走行呈弓形隆起；⑥ 左肾静脉扩张段和狭窄段管腔前后径之比＞2，当＞3时具有明确诊断价值，测量前后径之比更为简洁准确[8-9]。本文病例属于RLRVES，不存在SMA与AO夹角的问题，RLV扩张段最大前后径为（14.5±2.3）mm，高于正常组左肾静脉近段的前后径（10.5±2.1）mm，狭窄段最小前后径为（3.6±0.7）mm，明显低于正常组左肾静脉夹角段前后径（9.0±1.9）mm，左肾静脉扩张段及狭窄段管径之比为3～4.5:1，近于龚洪翰报道的4:1。由于LRV回流障碍，循环压力升高，肾实质期晚期时，本组16例患者中，CT值D为（154.3±18.7）Hu，低于正常组的（178.5±21.0）Hu，通过连续层面观察图像发现，肾柱显影不同程度晚于健侧显影。RLRVES的临床症状主要是由左肾静脉机械性受压，静脉压力升高引起，扩张段与狭窄段的比值可以直观反映左肾静脉受压的程度，是CT影像诊断中最为重要的因素。

当左肾静脉受压时，其收纳的这些静脉和侧支循环也回流不畅、增粗迂曲，间接反映了左肾静脉压力的升高，因此侧支循环开放是诊断RLRVES的肯定条件[10]，本文未发现有侧枝循环开放的病例。

彩色多普勒超声是目前LRVES首选的检查方法，可显示AO、SMA及LRV、AO后间隙的解剖情况，显示LRV宽度的变化及狭窄前后血流速度的改变，但受操作者的经验影响较大，显示欠直观、立体，图像不易保存。此外，超声对于轻微肾脏功能的改变难于显示[11-13]。

MRI作为一种非创伤性检查方法，其图像可以与介入性血管造影媲美，在临床上亦作为LRVES的一种诊断检查方法，但由于磁共振成像（MRI）的空间分辨率相对较低，对于LRV受压部分显示有时不够理想，在诊断LRVES方面还不能取代介入性血管造影。

MSCT可在极短的时间内完成扫描，利用后处理软件进行MPR、CPR、MIP等，任意角度旋转观察，可清晰显示AO、SMA、LRV之间的解剖关系，并可对LRV扩张段、狭窄段的前后径等相关指标进行准确测量，由于其无创、扫描时间短、图像质量清晰、接近于人体生理解剖状态等优点，正在广泛应用于RLRVES等血管性疾病的诊断。

RLRVES的临床发病率不高，但仍占有一定比例，在实际工作中，应提高对RLRVES的认识，以免漏诊、误诊，耽误治疗。

[1] Kurklinsky AK,Rooke TW．Nutcracker Phenomenon and Nutcracker Syndrome[J]．Mayo Clin Proc,2010,85(6):552-559．

[2] 史江河,樊艳青,韩萍,等．多层螺旋CT诊断胡桃夹综合征的价值[J]．中华放射学杂志,2007,(41):1082-1084．

[3] Li MF,Yang TL．Nutcracker Syndrome[J]．Nephrology,2011,16(1):118．

[4] Wendel RG,Crawford ED,Hehman KN．The"nutcracker"phenomenon:an unusual cause for renal varicosities with hematuria[J]．J Urol, 1980,123(5):761-763．

[5] 梅骅．泌尿外科临床解剖学[M]．济南:山东科学技术出版社, 2001:106-108．

[6] 姜华东,任国良,任天荣,等．左肾静脉解剖学观察及临床意义[J]．中国临床解剖学杂志,2005,23(2):170-171．

[7] 蔡军,张宗军,朱宗明,等．多层螺旋 CT 腹腔血管造影诊断"胡桃夹"现象[J]．实用临床医药杂志,2008,12(4):91-92．

[8] Hartung O,Barthelemy P,Berdah SV,et al．Laparoscopy-assisted left ovarian vein transposition to treat one case of posterior nutcracker syndrome[J]．Ann Vasc Surg,2009,23(3):413．

[9] 龚洪翰,王进华,姜建,等．多层螺旋CT三维重建在左肾静脉压迫综合症中的临床应用[J]．实用放射学杂志,2007,23(5):620-623．

[10] 张庆海,孔晓静,蔡幼铨．胡桃夹在多层螺旋CT的表现[J]．中国医学影像学杂志,2006,14(6):441-443．

[11] 张敬京,杨霁云．B型超声诊断的胡桃夹现象258例临床分析[J]．中华儿科杂志,2002,40(12):720-721．

[12] 胡元平,霍兰,吴琪,等．不同体位超声检查对胡桃夹现象的诊断意义[J]．中华超声影像学杂志,2004,13(2):143．

[13] 叶菁菁,朱少明,蒋国平．彩色多谱勒超声在诊断小儿胡桃夹现象中应用价值[J]．临床儿科杂志,2003,21(9):575-577．

Diagnostic Value of 64-Slice Spiral CT in Retroaortic Left Renal Vein Entrapment Syndrome

LIU Li1, LI Wei-min2, QU Shi-wei1, LI Qiang1, REN Chun-hui1
1.Department of Radiology, The Aff i liated Hongqi Hospital of Mudanjiang Medical University, Mudanjiang Heilongjiang 157000, China; 2.Department of Radiology, The Second Aff i liated Hospital of Mudanjiang Medical University, Mudanjiang Heilongjiang 157000, China

ObjectiveTo explore the clinical value of 64-slice spiral CT in diagnosing retroaortic left renal vein entrapment syndrome (RLRVES).MethodsThe maximum anteroposterior dimension (d1) of cross-sectional left renal vein (LRV) expansion segment and the minimum anteroposterior dimension (d2) of cross-sectional LRV narrow segment as well as the ratio between d1and d2and CT value (D) of late renal parenchyma of 9 patients with RLRVES who were selected as experimental group were measured. The maximum anteroposterior dimension (d1) of proximal segment of LRV and the anteroposterior dimension (d2) of angle segment of LRV of 60 normal subjects who were selected as control group were measured. The value of d1and d2as well as d1/d2and D of control group were compared with those of experimental group.ResultsThe anatomical relationship of abdominal aorta(AO), superior mesenteric artery (SMA) and left renal vein were clearly displayed with 64-slice spiral CT. The values of d1, d2and D of experimental group were (14.5±2.3) mm, (3.6±0.7) mm, (154.3±18.7) Hu, respectively. The values of d1, d2and D of control group were (10.5±2.1) mm, (9.0±1.9) mm, (178.5±21.0) Hu, respectively. The values of d1, d2, d1/d2and D between the two groups were statistically different (P＜0.05).Conclusion64–slice Spiral CT has an important clinical signif i cance in diagnosing RLRVES.

left renal vein; retroaortic left renal vein entrapment syndrome; tomography; multi-slice spiral CT; nut-craker syndrome

R816.7；R814.42

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.07.066

1674-1633(2014)07-0163-03

2014-01-13

2014-02-20

本文作者：刘丽，硕士，医师。

李为民，博士，副主任医师，副教授。

作者邮箱：liulimoon@163．com