复旦大学附属华山医院＊ 韩峰 陈莹桦 田东＊＊

掌刺激法在轻度腕管综合症的检测中的应用

复旦大学附属华山医院＊ 韩峰 陈莹桦 田东＊＊

目的：探讨掌到腕正中神经感觉传导在早期腕管综合症（CTS）诊断中的应用。方法：对临床体征、症状符合腕管综合症（CTS）患者进行常规神经电生理检测。对符合神经电生理腕管诊断正常的患者（即正中神经末梢运动潜伏期DML≤4.5）加做环指刺激法、拇指刺激法、掌到腕正中神经感觉传导（掌刺激法）。结果：掌刺激法中的掌-腕SCV低于41.8m/s考虑诊断为轻度CTS。在三种诊断方法中，掌刺激法敏感度为67%（结合样本量大的相关专业文献中得出的统计数据为敏感度高达100%），远高于环指刺激法55%和拇指刺激法36%。结论：CTS患者正中神经损害随着病情的进展，损伤由卡压处开始逐步向神经末梢发展，累及正中神经神经末梢，直至重度CTS，导致SNAP消失。腕-掌正中神经感觉神经传导在腕管早期诊断往往非常敏感，掌刺激法中的掌腕SCV低于41.8m/s考虑诊断为轻度CTS，在患者出现CTS症状，但常规法无法鉴别时，可加做掌刺激法作为常规鉴别诊断。

腕管综合征；正中神经；感觉神经传导速度

正中神经远端在腕管内受到挤压产生的支配区域功能障碍，发生手指麻木、疼痛和鱼际肌瘫痪，称为腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS），任何引起腕管内压力升高的因素均使正中神经容易遭受挤压［1］。电生理检测在确诊CTS、了解其病变程度、确定治疗方案及判断预后等方面极有价值。临床上疑为CTS时，对患者一般均常规进行正中和尺神经传导及针极肌电图研究。但是，在正中神经早期受损时，常规方法则不能明确损害情况。本实验室用四种方法即，常规法、掌刺激法和环指对比法，拇指刺激法对CTS早期患者进行检测，旨在了解其在诊断早期CTS中的价值。

对象和方法

一、研究对象选择自2011年3月至2013年3月期间，从作者所在的肌电图室中选择临床诊断为CTS，临床表现为手部麻木，刺痛及夜间痛，局限在正中神经支配区，症状持续或不持续，无大鱼际肌萎缩或无力，且常规神经传导检测显示为轻度，即正中神经末梢运动潜伏期（DML）（腕部刺激，拇短展肌记录）≤4.5ms的患者［2］31例（计36只手）为病例组。病人年龄23～89岁，平均50±12.1岁。选择同期在肌电图室检查的健康志愿者，临床表现均无手部正中神经支配区感觉异常，无周围神经病变，常规电生理检查正中神经远端运动潜伏期（DML）正常，14例（取26只手）作为对照组，年龄、性别与病例组相匹配。对照组年龄16～74岁，平均47±13.1岁。两组比较差异无统计学意义 P＞0.4。

二、仪器设备：丹麦Keypoint四道程智能化神经诱发电位仪进行检测。

三、方法与步骤

患者平卧位，全身放松，室温保持在25℃，皮肤温度保持在32℃以上，采用表面电极进行神经传导检测，感觉神经传导均采用逆向法，环状电极刺激。

（一）常规传导检测［3］：用表面电极在腕部正中神经体表投影处刺激正中神经，拇短展肌记录，获得正中神经远端运动潜伏期（DML）、传导速度和波幅。环状电极刺激正中神经感觉纤维所支配的指（食指，中指），记录电极在腕部记录感觉神经动作电位（SNAP），在腕部尺神经体表投影处刺激尺神经，小指展肌记录获得尺神经远端运动潜伏期（DML）、传导速度及波幅；环状电极刺激小指，腕部尺侧记录获得尺神经（SNAP）。所有经临床医生诊断为CTS的患者在肌电图室均首先行常规传导检测。其中正中神经远端潜伏期DML＞4.5ms者剔除本实验，将正中神经远端运动潜伏期DML≤4.5 ms，进行掌刺激法和环指刺激法，拇指刺激法检测比较。

（二）拇指刺激法［3］：采用顺向法，刺激电极为环状电极，记录电极为双极刺激器探头，将环状电极置于拇指的指间关节（阳极）和掌指关节（阴极）为刺激电极，阴、阳极距离3cm。记录电极置于腕横纹近端正中神经体表投影处，和腕部桡骨侧面，皮尺计算刺激与记录之间距离均为9～10cm，分别记录正中神经和桡神经动作电位潜伏期及其差值。异常标准：两神经感觉神经动作电位潜伏期差≥0.4ms或正中神经SNAP未引出［4］。

（三）环指刺激法［5］：采用顺向法，刺激电极为环状电极，记录电极为双极刺激器探头，环状电极置于环指远节（阳极）和近节（阴极）为刺激电极，阴、阳极之计间距离3cm，记录电极在腕横纹近端正中神经干和尺神经干体表投影位置和腕部2处记录。分别记录正中神经，尺神经感觉动作电位潜伏期及其差值。

（四）掌刺激法［6］：采用顺向法，环状电极于指3远节（阳极）和近节（阴极） 指间关节处予以刺激，于腕部正中神经体表投影处及掌部（鱼际皱褶第二、三掌骨间隙）分别记录，掌到腕的距离控制在7～8 cm之问。掌到腕SCV计算方法为：掌到腕距离除以指3到腕感觉潜伏期减去指3到掌潜伏期的差值。记录应用双极探头，阴极、阳极之间距离3 cm，手背置接地电极。掌刺激法中，因为刺激点和记录点位置较近，伪迹较大，按照一般方法确定潜伏期困难，故分别取腕部及掌部记录感觉动作电位波峰为潜伏期作为检测指标。

四、统计学方法

数据用均数据用均数±标准差表示，应用SPSS11.5软件进行统计，两组数据的比较采用t检验。

结 果

对照组：共26条正中神经（14名），年龄16～74岁，平均47±13.1岁。女性10名，男性4名，对照组正中神经腕到掌SCV取（±s）：中指刺激，掌到腕SCV低限为41.8m/s，环指刺激，正中神经，尺神经之间Ddsl1低限为0.39ms，拇指刺激，正中神经，桡浅神经之间Ddsl2差距低限为0.31。若正中神经掌到腕SCV低于41.8m/s，环指刺激，记录Ddsl1高于0.39，拇指刺激，记录Ddsl2高0.31即可认定为轻度CTS。（见表1）

CTS组：共36条正中神经（31名），年龄23～89岁，平均50±12.1岁，女性29名（6名双侧发病，22名单侧发病），男性2名（均单侧发病），根据对照组标准，计算出各参数的敏感性和特异性，三种方法检验，掌刺激法敏感性67%，环指刺激法敏感性55%，拇指刺激法敏感性36%，见表2，可见三种方法掌刺激法的敏感性要高于环指刺激法和拇指刺激法，结合长期工作经验为排除对照组例数较少造成的误差，参照相关资料的对照数据，即掌-腕SCV为55±5m/s，取低限50m/s，环指刺激法和拇指刺激法均为≤4ms［1］则掌刺激法敏感度为100%，环指及拇指刺激法敏感度为55%和36%。

表1 对照组和病例组各参数检查结果

表2 正中神经各参数诊断的敏感性和特异性比较

讨 论

腕管综合征是最常见的嵌压性神经病，也是造成手部残疾的常见原因之一，目前，对它的诊断，除了病史、症状、体征外，肌电图检查是一项很有价值的辅助诊断。腕管综合征的主要症状是手掌桡侧半麻木、疼痛和有夜间痛醒史，但颈神经根病、臂丛神经根受压等也可导致手桡侧麻痛。因此，如何早期诊断腕管综合征是非常重要的。

腕管是一个由8 块腕骨与横架在上方的腕横韧带围成的骨性隧道样结构，正中神经是唯一与其他9条肌腱一同通过腕管的神经，任何原因导致的急性或慢性腕管内压力升高均可使正中神经受压引发CTS，外周神经损伤往往由神经损伤近端开始，逐步向神经远端进行发展，由于正中神经的解剖结构，在腕部正中神经卡压的早期患者中，正中神经损害随着病情的进展，由腕管出口处卡压发生处开始，逐步向远端神经末梢发展，并且早期仅有感觉神经累及，继而累及运动神经，直至重症CTS，SNAP消失，肌肉萎缩，所以，早期CTS往往损伤部位在掌-腕正中神经出口处为重，然后逐步向神经末梢发展。因此，腕-掌正中神经感觉神经传导在腕管早期诊断往往非常敏感，可以作为早期常规法检测正常的患者进行筛查项目，而环指刺激法和拇指刺激法由于都是检测腕管出口远端正中神经情况，远离正中神经实际卡压处，在早期CTS发生时，正中神经远端结构尚未变性，神经组织结构完整，所有往往检测结果未有明显异常，不能早期发现情况，而掌刺激法主要检测的位置在腕管正中神经进入手掌出口处附近，靠近正中神经早期实际卡压处，更容易早期发现神经损伤情况，所以在实际操作中，掌刺激法对早期发现正中神经腕部卡压意义更为明显，在腕管早期诊断中往往非常敏感，但由于掌刺激法在检测成中需要精确控制掌-腕部之间距离在7-8cm之间，检测方法技术难度比较大，需要经过专业培训且有一定工作经验的技术人员方可准确检测，另外掌刺激法中，因为刺激点和记录点位置较近，伪迹较大，按照一般方法确定潜伏期困难，故分别取腕部及掌部记录感觉动作电位波峰为潜伏期作为检测指标。否则计算潜伏期的误差较大，难以准确计算。

从前面的结果我们可以发现，我们对临床体征明显的早期患者在进行常规检测法（远端正中神经DML≤4.5 ms），在无法明确诊断时，加做指3刺激，记录掌到腕SCV的（皮尺测量距离7-8cm），环指刺激法（正中神经、尺神经记录潜伏期差值≤0.4）及拇指刺激法（拇指刺激，腕部及桡骨侧面记录差值≤0.4）来诊断轻度CTS，我们发现掌刺激法的阳性率为67%，为了避免空白对象过少而引起的误差，我们参考相关文献指标，结合其他有关轻度CTS的文献中比较一致的诊断标准，并加以计算后发现，掌到腕刺激法阳性率高达100%，而同时加做的环指刺激法及拇指刺激法，我们发现同一病例的患者阳性率仅55%和36%，明显低于掌刺激法的阳性率，这给我们一些启示，腕管早期的正中神经损伤主要是出现在腕管出口处，并且损伤主要以感觉神经为主，掌刺激法所检测的掌到腕处的正中神经感觉SNCV能比较早期的发现及鉴别早期CTS，如果早期患者出现CTS体症，但无法用常规检测方法确定时候，可加做掌刺激法作为常规鉴别诊断，如果掌-腕SCV低于41.8m/s，即可考虑诊断为轻度CTS。

1 卢祖能，李本红. 杜华，等. 腕管综台征病因的复杂性.临床实用神经疾病杂志.1994，1：35-37.

2 顾雁浩，张凯莉，朱艺，等. 探讨腕管综合征电生理分期的定量指标. 中华手外科杂志.2004，20（3）：145-147.

3 张凯丽，徐建光.临床实用神经肌电图诊疗技术上海：复旦大学出版社，2004：98-99.

4 汤晓芙．腕管综合征（CTS）的电生理诊断要点．临床神经电审理杂志．2003，12（1）：55-56.

5 田东，张凯莉，朱明洁. 环指感觉神经动作电位潜伏期诊断轻度腕管综合征的作用．中华手外科杂志. 2005，21：26-27．

6 吴英，陈岩，耿志伟,等. 掌到腕正中神经感觉传导速度在轻、中度腕管综合征诊断中的应用. 临床电生理杂志. 2007，16（3）：139-141.

（2013-11-22收稿）

THE APPLICATION OF METACARPAL STIMULATION IN DETECTING OF MILD CARPAL TUNNEL SYNDROME

Feng Han Yinghua Chen Dong Tian
Huashan Hospital of Fudan University Shanghai，200040，China

Objective:To explore the application of palm-wrist segment median nerve sensory conduction velocity in diagnosis of mild carpal tunnel syndrome（CTS）.Methods:Routime electroneurophysiological detection was tested，in patients who meet the clinical sign and symptoms. In patients whose detection shows“normal”（the median nerve distal motor latency≤4.5），following methods：ring finger stimulation thumb stimulation，palm-wrist segment median nerve sensory conduction velocity（metacarpal stimulation）were tested.Results:Sensory conduction velocity（SCV） ≤ 41.8 m/s of palm-wrist's in metacarpal stim ulation could be considered a diagnosis of mild carpal tunnel syndrome. In the three diagnosis methods，the sensitivity of “palmwrist”is 67%（the sensitivity in other speciality literature which has a large number of cases is 100%）. The sensitivity of ring finger stimulation is 55% and the thumb stimulation is 36%. The front data is much higher than the other methods.Conclusion:With the development of the disease，the injure of patients with CTS progressed from the stressful position to median nerve end. As a result，it turns to serious CTS and SNAP disappear. The palm-wrist segment median nerve sensory conduction velocity in detecting mild CTS has a high sensitivity. When the patients have the CTS symptoms but we can’t identify with normal methods，we can use palm-wrist stimulation as the conventional differential diagnosis.

carpal tunnel syndrome（CTS）；median nerve（MN）；sensory conduction velocity（SCV）

*邮政编码：200040

**通讯作者

10.3969/j.issn 1672-0458.2014.01.002