李 磊

(兰陵县人民医院胸心血管外科，山东 兰陵 277700)

食管癌是胸外科常见的恶性肿瘤，因其影响患者正常进食，所以对患者的营养状况影响较大。早期食管癌首选手术治疗，在临床上，食管癌患者术后营养支持治疗，不同的医院习惯不同，目前，肠内营养已广泛应用于临床，国外资料报道早期食管癌术后早期肠内营养可减少ICU住院时间及住院费用[1-2]，但目前国际上对食管癌患者早期应用肠内营养的时机及剂量尚无临床指南，临床上胸外科医师对食管癌术后早期肠内营养仍担心其相关并发症的发生。针对食管癌术后患者，我们采用单中心、前瞻、随机对照研究，比较了早期肠内营养对患者营养状况及并发症的影响。

1 资料和方法

1.1一般资料 2008年12月至 2013年6月，我科共有135例病人符合入组条件进入研究，1例患者因术后第1天发生猝死，退出研究，剩余134例，随机分为研究组(术后早期行肠内营养支持，n=67)和对照组(术后予以全肠外营养支持，n=67)。入选标准:胃镜明确为食管癌，术前可进流质饮食，营养状况可，术前评估食管癌可行限期手术治疗，向患者家属签署知情同意书。排除标准:脏器功能不能耐受食管癌手术的患者；糖尿病患者；患者家属拒绝签署知情同意书患者；术中发现无法行食管癌切除术患者。

1.2营养支持方案

1.2.1研究组 研究组在术中常规放置鼻肠管及鼻胃管，鼻肠管以备术后行肠内营养支持治疗，鼻胃管用于胃肠减压，术后48小时通过术中所下的鼻肠管输注肠内营养混悬液(能全力)，20 ml/h开始，24小时持续输注，并通过鼻肠管鼻饲莫沙比利5 mg每日3次促进胃肠动力，根据患者耐受情况逐渐增加输注速度，术后5～7天增至全量[30 kcal/(kg·d)]，不能耐受全量者调整至最大可耐受量输注。

1.2.2对照组 对照组在术中仅放置鼻胃管行胃肠减压，术后予以全肠外营养支持治疗，15 kcal/(kg·d)开始，至第3～5天增至全量[35 kcal/(kg·d)]，全肠外营养中含有葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素及微量元素等，糖脂比6∶4～5∶5，热氮比100～150∶1。

1.3观察指标 所有病人术后在第1、3、5、7天监测生化指标(谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST、血白蛋白ALB、血糖GLU)；记录每日鼻胃管引流量；住院10天内肺部并发症：呼吸功能衰竭、肺部感染、胸腔积液、乳糜胸、吻合口瘘等；胃肠道并发症如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、鼻胃管或鼻肠管不耐受等；术后第7天肺外脏器功能并发症：急性肝损伤、急性肾损伤等；术后第7天的切口并发症：切口裂开、切口感染、切口延迟愈合等。

2 结 果

2.1两组病人术后生化检测指标比较 两组病人营养支持前各项生化指标无显著性差异。术后第1天各项指标无明显差异(P>0.05)，术后第3天、第5天、第7天研究组较对照组相比，AST、ALT、GLU明显偏低(P<0.05)，但白蛋白较对照组无明显差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组病人术后生化检测指标比较

注：与对照组同期比较，﹡P<0.05。

2.2两组病人术后鼻胃管引流量和并发症的比较 研究组较对照组相比，术后第3天以后，引流量明显减少(P<0.05)，肺部并发症及肺外并发症例数明显减少(P<0.05)，切口并发症例数亦明显减少(P<0.05)，但胃肠道不适并发症例数升高(P<0.05)，见表2。

表2 两组病人术后鼻胃管引流量和并发症的比较

注：与对照组同期比较，﹡P<0.05。

3 讨 论

食管癌已成为较常见的恶性肿瘤，因其影响进食，所以对患者营养状况影响较大，黎介寿院士指出：住院病人中有30%～50%有营养不良[3]，而食管癌病人营养不良发生率更高，随着医疗技术的进步及人们生活水平的提高，越来越多的早期食管癌患者选择手术治疗，关于术后是否早期予以肠内营养支持治疗，依每个医院习惯不同而异，国外一些研究推荐术后第1天即可予以肠内营养支持治疗，剂量为5～10 kcal/(kg·d)[4]，国内很多胸外科医师为避免早期肠内营养带来的胃肠道并发症而选择早期予以肠外营养支持治疗，但全肠外营养支持治疗(TPN)也会带来一些并发症，比如代谢性并发症、技术性并发症及感染性并发症等，同时TPN使患者住院费用增加，亦增加患者经济负担，而早期肠内营养可减少病人住院费用[5]，“当肠道有功能，且能安全使用时，应用它”[3]，近年来，食管癌术后早期肠内营养支持已被越来越多的胸外科医师所接受，但很多医院仍保留了TPN支持的习惯。食管癌手术因创伤大，手术时间长，所以多全身各个脏器都有所影响，特别对胃肠道、肝功能等影响较大，由于手术为开胸手术，术后肺部并发症如肺部感染、肺不张及胸腔积液等并发症较多。

从我们的研究可以发现，食管癌术后早期肠内营养支持并未明显增加术后并发症，从数据上看，术后早期应用肠内营养可促进胃肠蠕动(胃管引流量减少)，但胃肠道并发症较对照组多，术后血清白蛋白两组并无明显差异，但早期肠内营养支持治疗可减少白蛋白等血制品的应用，且对肝功能的影响小，同时可以减轻手术对患者造成的应激(应激性高血糖的发生率低)，所有的研究病例均未出现吻合口瘘等严重并发症。还有一项在此研究中尚未列出的结果，术后早期肠内营养患者住院费用亦较低。早期肠内营养在应用时一定要加强鼻饲管的护理，防止堵管的发生，在鼻饲过程中，要注意患者床头抬高，以防止反流、误吸等并发症，并对患者进行心理干预，减轻其担心及焦虑等情绪。我们的研究为单中心研究，病例数相对较少，数据仅供同道参考。

[1] Gabor S，Renner H．Early enteral feeding compared with parenteral nutrition after oesophageal or esophagogastric resection and reconstruction[J]. Br J Nutr,2005,93(4):509-513.

[2] 杨孝清，邱维诚，朱良纲,等.肠内与肠外营养在老年食管癌病人围手术期应用的比较[J].肠外与肠内营养，2013,20(1)：8-11.

[3] 黎介寿．肠内营养-外科临床营养支持的首选途径[J]．中国实用外科杂志，2003，2(1): 67-68．

[4] Ikeda K，Kimura Y. Postoperative nutritional management for esophageal cancer patients[J].Kyobu Geka,2008,61(8 Suppl):726-730.

[5] Braga M1, Gianotti L．Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteralnutrition[J]. Crit Care Med,2001,29(2):242-248.