颜秀侠 王陡 钱贝丽 韩若东

急性有机磷中毒（acute organophorus pesticides poisoning，AOPP）是基层医院常见的急危重症，中毒后可以造成机体多器官功能损伤[1]，病程长，并发症多，死亡率较高。胆碱酯酶检测一直作为有机磷中毒的诊断、病情严重程度及预后判断的常规方法[2]。而血小板的变化一直未被重视，国内外对此报道也比较少。笔者在临床实践中发现血小板进行性下降与急性有机磷中毒患者病情预后有关，为判断病情和病程长短提供了指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 统计2011年1月-2013年12月本院重症监护室收治的急性有机磷中毒患者共167例，入院后根据有机磷中毒诊断及分级标准进行诊断、分级及治疗[3]；其中口服有机磷农药包括敌百虫22例，马拉硫磷30例，甲伴磷73例，乐果26例，敌敌畏16例；口服农药至入院时间30 min~7 h，平均（4.4±1.9）h；轻度29例，中度50例，重度88例，其中男89例，女78例，年龄12~88岁，平均（46.28±15.26）岁，均为口服中毒；按是否有血小板计数（PLT）减少[PLT减少定义为至少间隔12 h检查PLT有2次或2次以上小于（100×109/L）]分为PLT减少组和PLT非减少组；多器官功能衰竭（MODS）诊断根据文献提供的诊断标准诊断[4]；所有病例均排除血液系统疾病、风湿性疾病、脾切除术后、接受化疗等。其中PLT减少组50例，PLT非减少组117例，两组年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05），具有与可比性，见表1；所有患者随访至出院或病死，再按照随访结果分为生存组和病死组，其中死亡组21例，存活组146例，两组年龄、性别比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 各组患者一般资料

1.2 方法 分析患者入院后第1、3、5、7、10 d时间段的PLT结果、病程中MODS发生率、死亡率。PLT的采集：抽取静脉血2 mL放入血常规管中并充分摇匀，在15 min内送至化验室检查，仪器采用日本西斯美康XS-800I 5分类血球技术仪进行计数，并以手工草酸盐法复核。所有患者随访至出院或病死。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料用以（s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PLT减少组与PLT非减少组MODS发生率及死亡率比较 PLT减少组发生MODS为38例，死亡12例；PLT减少事件率为29.9%；PLT非减少组发生MODS为60例，死亡9例；PLT减少组住院死亡率及MODS明显高于PLT非减少组（P<0.05），见表 2。

表2 PLT减少组与PLT非减少组MODS发生率及死亡率比较 %

2.2 死亡组和存活组入院后PLT变化 两组入院后第1、3、5、7、10天PLT结果见表3；死亡组第5天出现PLT进行性下降趋势，存活组PLT正常水平内稍增高，见图1。

图1 死亡组和存活组入院后PLT走势图

表3 死亡组和存活组入院后PLT结果（s）×109/L

表3 死亡组和存活组入院后PLT结果（s）×109/L

组别 第1天 第3天 第5天 第7天 第10天死亡组（n=21）184.44±15.92 167.33±36.25 129.89±54.79 106.78±52.48 102.20±51.23存活组（n=146）202.33±93.73 197.26±100.62 244.47±137.16 189.90±88.63 189.59±80.59

2.3 PLT减少组和PLT非减少组有机磷中毒的程度分级 通过对两组入院时有机磷中毒的程度分级（轻、中、重度）与入院PLT减少的关系分析，两组入院时中毒程度分布无差异（字2=1.43，P=0.49），即疾病初期血小板的变化与患者有机磷中毒病情程度分级无明显相关性，见表4。

表4 PLT减少组与PLT非减少组有机磷中毒病情程度的分级 例

3 讨论

AOPP主要抑制体内胆碱酯酶（ChE）活性，导致乙酰胆碱（AcH）在体内大量聚集，造成呼吸、循环、神经等多系统功能紊乱，产生M样、N样和中枢神经系统症状[5]。同时AOPP临床因服用的毒物毒性和剂量不同而出现不同症状[6]，常见的AOPP患者一般两周内可治愈出院，在临床救治有机磷中毒过程中，笔者发现死亡病例及MODS病例中毒住院时间较长，一般3~4周，住院过程中PLT变化较为明显，且有一定的规律性。既往研究报道急性有机磷中毒后血液成分多呈上升趋势[7]，经治疗后多下降恢复到正常水平，本试验结果证实在入院后积极治疗后，存活组PLT与既往报道相似；但急性有机磷中毒患者入院即表现PLT降低，对预后如何，对此笔者对PLT进行性改变，对急性有机磷中毒患者预后的影响进行研究发现，存活组患者入院后PLT出现一过性稍低，之后PLT逐渐升高，在10 d左右恢复正常水平，而与存活组相比，死亡组PLT在病程中（3 d左右开始）出现进行性下降，分析原因可能为，存活组PLT的变化与入院后所有患者均采取了效果明确的血液灌流（HP）治疗，而HP治疗导致中毒患者PLT减少[8-9]，这可能使得PLT出现下降的原因，同时患者入院后大量的输液或者输血所致的稀释性改变所致，经积极治疗后PLT在正常范围内出现波动，无明显进行性下降。而死亡组有机磷中毒患者随病程的延长，PLT在3 d左右开始出现进行性下降，究其原因，推测多种因素可能导致患者PLT下降，如感染因素[10]，弥散性血管内凝血（DIC），深静脉血栓形成及MODS的发生，骨髓抑制的作用等，可配合观察患者骨髓象等进一步明确，同时死亡组早期PLT与存活组相比，差异无统计学意义（P>0.05），可能与中毒后呕吐、腹泻，应激因素等导致的血液浓缩PLT暂时性升高有关。

同时在研究中本试验发现，PLT在中毒初期的减少并不能为初期中毒的轻中重度进行判断，如同胆碱酯酶活力与中毒轻重不一致具有一致性[11-12]，这说明PLT在病程早期的减少不能有效的区分。患者初期根据胆碱酯酶及临床表现评估的病情严重程度，但其高死亡率及高MODS发生率，又进一步说明PLT的降低多提示其预后不良，本试验分析原因这可能与患者入院后病情评估、患者中毒时间及患者中毒后应激反应状体等有个体差异性所致；PLT非减少组内也可能伴有体液不足所致的PLT浓缩所致的PLT减少的假正常表现，同时结合死亡组与存活组早期的PLT比较，说明PLT的变化在疾病早期并不明显。但根据PLT减少组与PLT非减少组死亡率及MODS的结果，提示如患者PLT早期出现减少多提示其预后不良。

从上述可以看出，有机磷中毒早期PLT下降及病程中PLT的持续性下降多提示预后不良，而PLT维持不变或持续在正常水平多提示预后良好。同时与PLT非减少组相比，PLT减少组中的高死亡率、高MODS发生率也进一步证实了PLT进行性下降与患者病情密切相关，同时临床上PLT的采集及计数方便，密切监测血小板变化可作为有机磷中毒患者评估预后的一个监测指标。

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