姜景卫,毛美娟,毛桂琴,何利方

(浙江省江山市人民医院麻醉科,江山 324100)

不同剂量右美托咪定辅助用于颈丛麻醉下甲状腺手术的效果比较*

姜景卫,毛美娟,毛桂琴,何利方

(浙江省江山市人民医院麻醉科,江山 324100)

目的 观察不同剂量右美托咪定辅助用于颈丛麻醉下甲状腺手术的效果。方法颈丛麻醉下甲状腺手术患者69例,随机分为治疗一组、治疗二组和对照组,各23例。3组患者均给予局部麻醉药0.8%盐酸利多卡因和0.25%盐酸罗哌卡因。治疗一组微泵输注右美托咪定负荷剂量0.5 μg·kg-1,维持剂量0.4 μg·kg-1·h-1;治疗二组微泵输注右美托咪定负荷剂量1.0 μg·kg-1,维持剂量0.8 μg·kg-1·h-1;对照组不另外给药。观察3组基础值(t0)、切皮时(t1)、分离腺体时(t2)、切除腺体时(t3)、手术结束时(t4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和Ramsay评分;手术后对患者满意度进行评分。结果对照组MAP、HR在t1、t2、t3、t4各时间点均较t0时高(P＜0.05);治疗一组、治疗二组HR在t1、t2、t3、t4各时间点均较t0时低(P＜0.05);在t1、t2、t3、t4各时间点,治疗一组、治疗二组MAP和HR均比对照组低(P＜0.05)。治疗一组和治疗二组Ramsay评分在t1、t2、t3、t4各时间点均较t0时高(P＜0.05);在t1、t2、t3、t4各时间点,治疗一组、治疗二组Ramsay评分均较对照组高(P＜0.05)。治疗二组满意度为95.7%,高于对照组(52.2%)和治疗一组(73.9%)(P＜0.05或P＜0.01)。结论右美托咪啶能维持血流动力学的稳定,负荷剂量1.0 μg·kg-1,维持剂量0.8 μg·kg-1·h-1时患者的满意度较高。

右美托咪定;麻醉,颈丛;手术,甲状腺

颈丛阻滞麻醉用于单侧甲状腺次全切除手术,具有操作简单、费用低及手术后并发症少等优点。但颈丛阻滞麻醉可使颈动脉窦及迷走神经的活性降低,导致血压升高、心率(heart rate,HR)增快等交感神经兴奋的表现[1]。右美托咪定是新一代的高选择性的α2肾上腺素受体激动药,具有镇静、镇痛、抑制交感活性、无明显呼吸抑制等药理特点,可以稳定围手术期血流动力学[2]。2011年10月至2013年2月,笔者观察了不同剂量右美托咪定辅助用于颈丛麻醉下甲状腺手术的效果,探讨其合适剂量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院单侧甲状腺次全切除手术患者69例,男19例,女50例。其中左甲状腺腺瘤36例,右甲状腺腺瘤33例；年龄20～61岁,体质量45～84 kg,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)评级为Ⅰ或Ⅱ级。排除标准:精神异常紧张、不愿接受颈丛麻醉者,有肝、肾、心、肺等重要器官器质性病变者,有颈丛神经阻滞的禁忌证者,有吸毒史者,有神经源性疾病者及有气管压迫症状者。本研究经本院医学伦理道德委员会批准,并与患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 将69例患者根据数字随机表随机分为治疗一组、治疗二组和对照组,每组23例。3组患者均手术前禁食8 h,禁饮4 h,手术前30 min肌内注射苯巴比妥100 mg,入手术室后开放静脉补液,鼻导管给氧,S/5型多功能监护仪(Omeda-Datax公司,芬兰)监测心电图(electrocardiogram,ECG)、平均动脉压(mean artery pressure,MAP)、HR、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)等。以患者安静后的数值为基础值,采用C4横突“一针法”行双侧颈浅丛阻滞麻醉加单侧颈深丛阻滞麻醉。颈深丛阻滞麻醉于胸锁乳突肌后缘的中点,相当于颈部第4颈椎横突的位置进针,触及C4横突,退少许,回抽无液体后,注射局部麻醉药7～8 mL；浅颈丛阻滞麻醉于颈阔筋膜下注射局部麻醉药8～9 mL,局部麻醉药为0.8%盐酸利多卡因加0.25%盐酸罗哌卡因混合溶液,以皮肤C3、4区域针刺无痛为阻滞满意标准,阻滞满意后,用微泵(WZ-50型,浙江大学医学仪器有限公司)输注盐酸右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,批准文号:国药准字H20090248,2 mL∶200 μg,以0.9%氯化钠注射液稀释成50 mL),治疗一组负荷剂量为0.5 μg·kg-1,维持剂量0.4 μg·kg-1·h-1,治疗二组负荷剂量1 μg·kg-1,维持剂量0.8 μg·kg-1·h-1。维持剂量至准备缝皮肤。对照组不另外用药。麻醉效果欠佳的患者退出本研究。所有操作由经验丰富麻醉医师实施。手术均在阻滞满意后10 min进行。

1.3 观察指标 3组患者均记录基础值(t0)、切皮时(t1)、分离腺体时(t2)、切除腺体时(t3)、手术结束时(t4)的MAP、HR、SpO2值和Ramsay评分。Ramsay评分采用6分法,1分:患者焦虑、躁动不安；2分:患者能配合,有定向力、安静；3分:患者对指令能有反应；4分:患者嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5分:嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6分:嗜睡,无任何反应。手术后对患者满意度进行评分(0分为不满意,10分为非常满意,7分以上为满意)。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0版统计软件,计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间及不同时间点比较采用方差分析；计数资料采用卡方检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 3组患者均采用颈丛麻醉下手术,效果确切后开始手术。3组年龄、性别比、体质量、ASA分级及手术时间等比较均差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性,见表1。

2.2 3组患者麻醉手术前后血流动力学及Ramsay评分比较 血流动力学比较:MAP、HR在t0时3组间比较均差异无统计学意义(P＞0.05)。3组患者SpO2均＞95%,组内及组间比较均差异无统计学意义(P＞0.05)；对照组MAP、HR在t1、t2、t3、t4各时间点均比t0时高(P＜0.05)。治疗一组、治疗二组MAP在t0、t1、t2、t3、t4各时间点组内比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗一组、治疗二组HR在t1、t2、t3、t4各时间点均较t0时低(P＜0.05)；在t1、t2、t3、t4各时间点,治疗一组、治疗二组MAP和HR均较对照组同时间点低(P＜0.05)。Ramsay评分比较:对照组中t0、t1、t2、t3、t4各时间点Ramsay评分变化不大(P＞0.05)；治疗一组和治疗二组Ramsay评分在t1、t2、t3、t4各时间点均较t0高(P＜0.05)；在t1、t2、t3、t4各时间点,治疗一组、治疗二组Ramsay评分均较对照组高(P＜0.05)。见表2。

表1 3组患者一般情况比较 ±s

表1 3组患者一般情况比较 ±s

组别例数男女例年龄/岁体质量/ kg ASA 分级Ⅰ级/例Ⅱ级/例手术时间/ min对照组2361740.5±8.162.5±10.1111264.9±14.1治疗一组2371639.2±7.961.9±11.5101365.8±14.5治疗二组2361739.6±8.062.0±10.9111265.5±13.9

表2 3组患者麻醉手术前后血流动力学及Ramsay评分结果 ±s

表2 3组患者麻醉手术前后血流动力学及Ramsay评分结果 ±s

与本组t0比较,*1P＜0.05;与对照组同时间点比较,*2P＜0.05

组别与时间例数MAP/ mmHg HR/ (次·min-1) SpO2/ % Ramsay评分/分对照组23 t0 89.6±3.688.0±3.098.1±0.51.6±0.5 t196.4±3.9*1101.8±3.7*197.8±1.01.5±0.6 t2102.6±5.5*1119.8±2.1*199.0±1.31.5±0.4 t3103.2±6.9*1123.3±3.9*198.8±1.61.5±0.5 t497.8±4.9*1104.8±2.5*199.0±1.11.5±0.6治疗一组23 t0 89.0±3.989.1±2.997.9±0.41.6±0.5 t191.8±4.7*271.8±3.3*1*298.0±0.92.2±0.7*1*2t293.8±6.0*268.9±3.8*1*298.7±0.92.5±0.6*1*2t393.9±5.8*266.9±3.6*1*299.1±0.72.6±0.7*1*2t490.2±5.3*265.7±3.7*1*298.8±1.62.7±0.7*1*2治疗二组23 t0 90.8±3.188.7±2.698.0±0.41.7±0.5 t191.4±5.0*270.9±2.9*1*298.2±1.22.3±0.6*1*2t292.1±5.9*265.8±4.0*1*298.2±1.42.7±0.7*1*2t390.4±6.1*262.7±4.1*1*298.8±1.02.8±0.7*1*2t489.0±4.8*261.3±4.4*1*298.5±1.82.9±0.7*1*2

2.3 3组患者满意度评分比较 手术后由一名医生对研究患者满意度进行评分,治疗二组满意患者22例,满意度为95.7%；对照组满意患者12例,满意度为52.2%；治疗一组满意患者17例,满意度为73.9%。治疗二组满意度高于对照组(Χ2=4.2,P＜0.01)和治疗一组(Χ2=9.1,P＜0.05)。

3 讨论

甲状腺手术在临床上常见,其主要的并发症是喉返神经、喉上神经损伤[3]。为有效避免神经损伤,国外在施行甲状腺手术时多采用神经实时监控[4]。颈丛麻醉下甲状腺部分切除手术与全身麻醉下手术相比,具有费用少、恢复快、无插管损伤及住院时间减少等优点[5]。在国内基层医院多数术者要求患者保持清醒状态,因此,颈丛麻醉是甲状腺手术较为常见的麻醉方法。但由于其阻滞不全,应激反应及手术牵拉常影响手术操作及患者的安全,为了满足手术和患者要求,临床上关于颈丛麻醉的辅助用药的研究很多[6-8]。本研究采用不同剂量右美托咪定辅助用于颈丛麻醉行甲状腺手术,发现治疗二组镇静镇痛效果好、患者满意度较高。

右美托咪定是一种新型的高选择性α2肾上腺素受体激动药,起效时间快,约为6 min,半衰期约为2 h[9],能产生剂量依赖性镇静、镇痛、抗焦虑作用[10]。镇痛作用主要是通过激活突触前膜α2受体,使细胞超极化,去甲肾上腺素的释放受到抑制,从而阻断疼痛信号的传导[10]；抗焦虑作用主要通过激动突触后膜α2受体,使交感神经紧张度降低,从而导致血压和HR下降；镇静作用主要是通过激动中枢神经系统α2受体最为密集的脑干蓝斑区(负责调节睡眠和觉醒),产生并保持自然非动眼睡眠状态[11],这种睡眠状态具有独特的“清醒镇静”特点,即在无刺激的情况下处于睡眠状态,易受语言的唤醒,在手术中能与术者进行交流,刺激消失后又很快进入睡眠状态[12]。在甲状腺切除手术中,这种易唤醒的镇静,在神经学检查方面有很大帮助[13],能有效地减少神经损伤。

SHUKRY等[14]回顾性研究发现右美托咪定在临床应用中有很大的安全剂量范围,负荷剂量在0.5～5.0 μg·kg-1之间,持续泵注范围在0.2～10.0 μg·kg-1·h-1。本研究采用较为常用的负荷剂量和维持剂量,同时采用手术后满意度及患者双盲法,避免了信息偏倚。右美托咪定作为甲状腺手术的辅助药,首先要保证颈丛麻醉效果确切。本研究均选择单侧甲状腺手术,颈丛麻醉能满足手术要求,研究对象均愿接受颈丛麻醉,效果欠佳排除出研究组。

本研究显示,对照组出现明显的心血管反应,表现为血压升高,HR增快,与手术刺激及患者紧张有关；由于右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑作用,两治疗组血压上升不大,脉搏有不同程度下降,患者无不适,未做处理,血流动力学相对稳定。3组SpO2均＞95%,说明右美托咪啶对呼吸无明显影响。3组Ramsay评分比较中可以发现两治疗组患者表现相对镇静,对指令有反应,但均未出现嗜睡等过度镇静的情况。在手术后随访中发现治疗二组患者的满意度最高。可见负荷剂量1.0 μg·kg-1,维持剂量0.8 μg·kg-1·h-1右美托咪啶可安全有效地用于颈丛阻滞下甲状腺手术。

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DOI 10.3870/yydb.2014.09.016

R971.2；R653

B

1004-0781(2014)09-1179-04

2013-10-15

2013-12-01

*浙江省医学会临床科研基金资助项目(2012ZYC-A93)

姜景卫(1974-),男,江西临川人,副主任医师,硕士,研究方向:临床麻醉。电话:0570-4046065,E-mail: good168060@sina.com。